品管圈活動(dòng)對神經(jīng)內(nèi)科老年患者服藥依從性的影響*

張 榕，馮 杰，李小林，鄒 劍

（四川省成都市第五人民醫(yī)院，四川 成都 611130）

品管圈（quality control circle，QCC）活動(dòng)是指在同一工作場所的人們?yōu)榱私鉀Q日常工作中遇到的各種難題，提高其工作效率，自發(fā)組成的一個(gè)小團(tuán)體，以自愿的原則，尊重各自的人格，通過輕松愉快的現(xiàn)場管理方式，自發(fā)地參與所在工作場所的管理活動(dòng)，在工作中獲得滿足感與成就感，提升質(zhì)量管理[1]。目前，我院神經(jīng)內(nèi)科多為老年患者，其服藥依從性差是普遍現(xiàn)象，嚴(yán)重影響臨床治療效果。為提高患者服藥依從性，依據(jù)衛(wèi)生部頒布的患者十大安全目標(biāo)[2]，確保用藥安全，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全，我病區(qū)于2017年3月成立品管圈，開展為期7個(gè)月的以提高老年患者服藥依從性為主題的活動(dòng)，效果良好。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡不小于65歲；意識清醒；能正常溝通；住院天數(shù)不少于7 d。

排除標(biāo)準(zhǔn)：意識障礙和昏迷；溝通障礙；精神疾病史。

臨床資料：品管圈活動(dòng)開展前，選取100例神經(jīng)內(nèi)科住院的老年患者作為對照組，其中女49例，男51例；文盲35例，小學(xué)25例，初中22例，高中及以上18例；平均住院天數(shù)為 7．5 d；平均年齡（72．2 ±3．2）歲。品管圈活動(dòng)開展后，另選取100例神經(jīng)內(nèi)科住院的老年患者作為觀察組，其中女48例，女52例；文盲38例，小學(xué)24例，初中24例，高中及以上14例；平均住院天數(shù)為7．2 d；平均年齡（73．2 ±2．9）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 成立品管圈

以自愿參與、互相尊重為主要原則，由我科5名護(hù)士（其中1名為護(hù)士長）、1名藥師和1名醫(yī)師（質(zhì)控醫(yī)師）于2017年3月自發(fā)成立品管圈，圈名傳播圈。圈員平均年齡（27．5 ± 1．1）歲，平均工作年限（4．3 ± 1．2）年；醫(yī)師的學(xué)歷為碩士研究生，藥師為大學(xué)本科，護(hù)士為大學(xué)本科、碩士研究生和大專學(xué)歷(分別為3，1，1名)。投票選出1名護(hù)士為圈長，負(fù)責(zé)品管圈活動(dòng)的規(guī)劃與推進(jìn)工作，護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)指導(dǎo)并協(xié)調(diào)整個(gè)品管圈活動(dòng)的相關(guān)工作。

1．2．2 主題選定

采用頭腦風(fēng)暴法[3]，圍繞日常工作中存在的急需解決的問題，以提高科室質(zhì)量管理及患者滿意度為目的，從主題的迫切性、可行性、重要性及圈能力4個(gè)方面對主題進(jìn)行評價(jià)，確定本次品管圈活動(dòng)以“提高老年患者服藥依從性”為主題。

1．2．3 計(jì)劃擬訂

本次品管圈活動(dòng)時(shí)間為2017年3月至9月，為期7個(gè)月，每半個(gè)月召開1次品管圈會(huì)議，以面對面開會(huì)、微信群交流等形式為主。2017年3月，成立品管圈，選定本期活動(dòng)主題，擬訂活動(dòng)計(jì)劃；4月，把握現(xiàn)狀，設(shè)定活動(dòng)目標(biāo)；5月，對存在問題進(jìn)行原因分析；6月至7月，對策實(shí)施與檢討；8月，確認(rèn)活動(dòng)效果；9月，檢討與改進(jìn)。根據(jù)活動(dòng)計(jì)劃表，在圈長的帶領(lǐng)及輔導(dǎo)員的協(xié)調(diào)下，圈員們?nèi)缙陂_展品管圈活動(dòng)?；顒?dòng)期間，遇到問題時(shí)，圈員們相互討論，互相尊重，共同找到解決問題的方法。

1．2．4 現(xiàn)狀分析與目標(biāo)設(shè)定

制訂老年患者服藥依從性檢查表，對品管圈活動(dòng)前100例老年患者進(jìn)行調(diào)查。統(tǒng)計(jì)、分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)施品管圈活動(dòng)前老年患者的服藥依從率為76．00%。結(jié)合品管圈活動(dòng)的等級評分標(biāo)準(zhǔn)，分別以1，3，5進(jìn)行投票，根據(jù)投票結(jié)果計(jì)算得該品管圈的圈能力為 0．77（27 ／35）。依據(jù)品管圈的目標(biāo)，設(shè)定公式計(jì)算目標(biāo)值：目標(biāo)值＝現(xiàn)狀值＋改善值＝現(xiàn)狀值＋（1－現(xiàn)狀值）×改善重點(diǎn)×圈能力 ＝0．76＋（1－0．76）×0．8×0．77≈0．91。

1．2．5 要因分析

針對調(diào)查收集的數(shù)據(jù)，采用頭腦風(fēng)暴法從人、機(jī)、料、法、環(huán)、測等方面進(jìn)行原因分析，以魚骨圖形式表現(xiàn)（見圖1），并通過柏拉圖的二八法則[4]找到老年患者服藥依從性低的主要原因。護(hù)士因素：護(hù)士工作量大，發(fā)藥不及時(shí)，宣教不到位；部分護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，自我要求過低；溝通能力欠缺；本病區(qū)年輕護(hù)士較多，業(yè)務(wù)水平有待提高。醫(yī)師因素：本病區(qū)住院患者人數(shù)較多，對患者的用藥指導(dǎo)時(shí)間較少。藥師因素：工作量大，用藥教育未能普及到每位患者，且未能對每位患者的服藥依從性進(jìn)行跟蹤?；颊咭蛩兀豪夏昊颊呗犃Α⒂洃浟袄斫饽芰γ黠@下降，知識缺乏，情緒消極，且存在擅自外出、離院及擅自停藥的現(xiàn)象。社會(huì)因素：子女對老人的關(guān)懷較少，陪護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)或缺乏用藥知識，部分老年患者為孤寡老人，無人陪護(hù)，擔(dān)憂醫(yī)療費(fèi)用等。

圖1 老年患者服藥依從性低的原因分析

1．2．6 對策擬訂與實(shí)施

針對主要原因，結(jié)合5W1H原則，圈員們采用頭腦風(fēng)暴法擬訂具體對策，依照可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等對策進(jìn)行評分，選出可行性對策，予以實(shí)施[5]。

制訂護(hù)士口服藥物發(fā)藥流程：詳見圖2。

圖2 護(hù)士口服藥物發(fā)藥流程

護(hù)理人員樹立主動(dòng)服務(wù)意識：把用藥指導(dǎo)作為護(hù)理新進(jìn)人員及實(shí)習(xí)生的入科教育，完善獎(jiǎng)懲制度，落實(shí)責(zé)任到人。護(hù)士長定期召開護(hù)理會(huì)議，或在早交班中，強(qiáng)化“以患者為中心“的服務(wù)理念，增強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識。

加強(qiáng)患者服藥管理：臨床藥師與護(hù)士定期共同查房，指導(dǎo)患者合理用藥，向患者講解規(guī)律、遵醫(yī)囑服藥的重要性及不遵醫(yī)囑服藥的危害性。針對特殊患者和藥物，臨床藥師應(yīng)進(jìn)行深入的用藥教育。護(hù)士發(fā)藥時(shí)攜帶溫水，協(xié)助患者按時(shí)、按量服藥，確認(rèn)患者服下藥物后再離開，對未發(fā)放藥物的患者應(yīng)及時(shí)交接班，以防漏發(fā)藥導(dǎo)致患者服藥依從性降低。

加強(qiáng)健康教育：針對宣教內(nèi)容，臨床藥師用通俗易懂、簡潔的言語表達(dá)出來，配以圖畫、表格等，印刷成宣傳小冊子，在用藥宣教或用藥指導(dǎo)時(shí)發(fā)給患者，以便宣教后繼續(xù)查閱，深入理解相關(guān)內(nèi)容。定期舉辦座談會(huì)、用藥知識宣講會(huì)等，加強(qiáng)醫(yī)、藥、護(hù)、患的相互溝通，及時(shí)了解患者不遵醫(yī)囑服藥的原因，從而進(jìn)行有效干預(yù)，增加患者的信任度及其對疾病治療的信息。

發(fā)揮社會(huì)的支持作用：鼓勵(lì)患者親屬常到病房探視，掃除患者的后顧之憂。聯(lián)合社會(huì)福利機(jī)構(gòu)對孤寡老人給予生活上的關(guān)懷，為其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提供感情支撐，從而提高用藥依從性。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件包分析。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 有形成果

實(shí)施品管圈前，老年住院患者的服藥依從性為76．00% （76 ／100），活動(dòng)后為 94．00% （94 ／100），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。與既定目標(biāo)相比，目標(biāo)達(dá)成率＝（品管圈實(shí)施前依從率－品管圈實(shí)施后依從率）／（品管圈實(shí)施前依從率－目標(biāo)依從率）×100%＝120．00%，達(dá)到了既定目標(biāo)。

2017年10月至12月，對我科參與過用藥教育、健康宣講等品管圈活動(dòng)的出院患者進(jìn)行電話隨訪，追蹤其用藥依從性，結(jié)果見表1。可見，參與過品管圈相關(guān)活動(dòng)的出院患者服藥依從性普遍比品管圈活動(dòng)實(shí)施前的患者服藥依從性高。

表1 出院患者服藥依從性的追蹤結(jié)果

2．2 無形成果

我科通過開展品管圈活動(dòng)，使得圈員們的自學(xué)能力、解決問題的能力、溝通能力、工作積極性與責(zé)任心、掌握質(zhì)量管理工具的程度等均有明顯提高，詳見圖3。開展品管圈，不僅提升了個(gè)人的能力，而且還打造了科室熱情高漲的學(xué)習(xí)與工作氛圍。

圖3 品管圈活動(dòng)前后圈員的各項(xiàng)能力變化

3 討論

在老年患者服藥依從性普遍較低的情況下，提高其服藥依從性，單憑藥師一己之力，往往不夠。通過開展品管圈，發(fā)動(dòng)護(hù)士的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，制訂并優(yōu)化口服藥物發(fā)藥流程，指導(dǎo)患者正確用藥，參與患者用藥宣教及患者的隨訪活動(dòng)等，不僅提高了患者的服藥依從性，還增進(jìn)了藥師與護(hù)士、醫(yī)師與護(hù)士、患者與護(hù)士，以及護(hù)士與護(hù)士之間的溝通，加強(qiáng)了本科室治療團(tuán)隊(duì)的團(tuán)結(jié)協(xié)助，提升了科室醫(yī)療質(zhì)量管理[6]。

在開展品管圈前，多數(shù)醫(yī)師、護(hù)士，甚至是藥師，均認(rèn)為老年患者的文化程度低、理解力和記憶力差及固執(zhí)的心理等是導(dǎo)致其對用藥宣教內(nèi)容接收差的主要原因，從而影響其服藥依從性，使得醫(yī)務(wù)工作者的用藥宣教積極主動(dòng)性不高，宣教程度不足，最終形成患者服藥依從性差的死循環(huán)。經(jīng)過品管圈活動(dòng)的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，雖然上述原因均為不可控因素，會(huì)影響宣教效果[7]，但經(jīng)過護(hù)士、藥師每天的強(qiáng)化用藥宣教，仍可提高患者對用藥宣教內(nèi)容的理解與接受度，提高患者的用藥依從性。

通過開展品管圈活動(dòng)，不僅使住院老年患者的服藥依從性普遍提高，而且使得參加過品管圈活動(dòng)的住院老年患者在出院后的一段時(shí)間內(nèi)依然保持著較高的服藥依從性，說明品管圈活動(dòng)是從患者的內(nèi)在觀念來改變患者的服藥依從性，從而使得在無醫(yī)務(wù)人員督促的情況下依然能夠遵醫(yī)囑，保持良好的服藥習(xí)慣。

本病區(qū)通過開展品管圈活動(dòng)，不僅提高了老年患者的服藥依從性，保障了老年患者的服藥安全性，降低了疾病的復(fù)發(fā)率與病死率，提升了患者的生活質(zhì)量，且提高了圈員們的各項(xiàng)專業(yè)技能，為開展下期品管圈活動(dòng)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，以持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理中發(fā)現(xiàn)的問題[8－9]。