腹腔鏡與開腹直腸癌根治術對直腸癌患者第三間隙效應的影響

汪龍，麥威，李雷，王曉通，鐘曉剛，黃順榮

(廣西壯族自治區人民醫院，南寧530021)

直腸癌是消化系統常見病，目前主要治療手段仍是外科手術，直腸癌患者規范行D3根治術術后近期、遠期的療效確切[1]。實施規范的D3根治術，術中解剖面廣，創傷嚴重，因應激反應、全身炎性反應造成毛細血管內皮細胞損害、毛細血管通透性增加，使損傷區域出現局部的炎性滲出反應，且在重癥時全身毛細血管床均有滲出，大量血漿漏入間質液。同時有組織低血流灌注和缺氧發生，細胞膜上離子泵、交換體活性下降，使間質液中鈉鉀進入細胞內。這種細胞外液的移位現象就是所謂第三間隙效應[2]。目前有關腹腔鏡與開腹手術的對比研究中大部分結論均提示腹腔鏡在圍手術期恢復中有明顯優勢。本研究從第三間隙效應入手，在基本相似的限制性液體療法及輔助用藥下，對直腸癌患者行腹腔鏡、開腹根治術的效果進行對比。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2014年1月～2017年1月收住的直腸癌患者51例，男28例、女23例，年齡(59.42±10.24)歲。入選標準：①術前與術后均經病理證實為腺癌；②入院時CT或MRI檢查無遠處轉移、多發病灶；③直腸癌患者腫瘤最下緣距肛緣大于5 cm，可行直腸癌低位前切除根治術(Dixon術式)。排除標準：①患者不同意加入本項目研究；②重度肥胖，有腹部手術史，有嚴重腸梗阻，腫瘤周圍組織浸潤；③有嚴重基礎疾病，如嚴重的神經系統疾病、血液系統疾病、心腦血管疾病、嚴重感染、肝腎功能衰竭、出血性傾向疾病等。組織分化程度：低分化15例，中分化32例，高分化4例。按第7版結直腸癌TNM 分期系統(AJCC)進行分期[3]：ⅡA期4例，ⅡB期10例，ⅡC期22例，ⅢA期11例，ⅢB期4例。將51例患者按隨機數字表法分為開腹組27例，腹腔鏡組24例。兩組年齡、性別等資料比較具有可比性。本研究項目經醫院倫理委員會審核通過。患者手術均由同一有經驗豐富的主任醫師執行。

1.2 手術方法 直腸癌根治術采用低位前切除術(Dixon術式)，遵循完整直腸系膜切除原則(TME)[4,5]。腔鏡組采用腹腔鏡手術：氣管插管全麻，截石位，頭低腳高，并左高右低15°～20°。臍上行小切口，置入10 mm 的Trocar 管作為腹腔鏡觀察孔，建立人工氣腹，氣腹壓力設定在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，先探查有無腫瘤遠處轉移結節情況，探查包括大網膜、肝臟、胃、腹腔、盆腔、子宮及附件等，再從回盲部開始全面探查結腸，后到直腸，明確腫瘤位置、大小及對鄰近器官組織的侵潤及黏連程度。后于左右髂前上棘連線與臍連線中外1/3處及左右鎖骨中線水平與臍水平交點處行小切口，在腹腔鏡視野下建立左右操作孔，右側為主操作孔，左側操作孔作為取標本切口。首先用超聲刀沿Toldt間隙在腹主動脈上方向頭側分離至腸系膜下動脈根部，裸化腸系膜下動脈，清掃腸系膜根部淋巴結、腹主動脈旁淋巴結及結締組織，距腸系膜下動脈根部約1 cm處或直腸上動脈根部單個Hemalock夾夾閉遠端，近端雙重夾閉，超聲刀離斷血管繼續在外上側分離暴露腸系膜下靜脈或直腸上靜脈，同法將其裸化，Hemalock夾閉后離斷。繼續經Toldt間隙向下游離乙狀結腸系膜，以挖隧道式繼續向下分離越過骶岬進入骶前間隙。經骶前間隙沿直腸各個方向向腫瘤所在部位分離至距腫瘤至少2 cm。直腸前方在腹膜返折處上約0.5 cm呈弧形打開直腸前間隙，在與Denonviler筋膜構成的間隙分離達腫瘤遠端至少2 cm。從主操作孔置入切割閉合器，近切緣距腫瘤至少2 cm處離斷直腸。經左下腹部穿刺孔作小切口，放置切口保護套，提出腫瘤，將腫瘤整塊完整移除，行結腸與直腸斷端吻合術或者經肛門置入吻合器，在腹腔鏡下完成直腸吻合術，蒸餾水沖洗腹腔，吸引器吸盡沖洗液，干紗布再次擦干，從右側Trocar 管位置置入盆腔引流管、沖洗管，關腹，術畢。開腹組患者采用傳統開腹手術，解剖游離腫瘤、吻合等解剖操作步驟同腹腔鏡手術流程，主要區別是開腹手術在分離系膜時，先解剖分離直腸、乙狀結腸左側與側腹膜之間的系膜，再行右側系膜分離，兩邊匯合后解剖游離其他腸段周圍的系膜與間隙，根據惡變腸管的位置確定解剖分離水平面。

1.3 圍手術期處理 圍手術期盡量采用基本相似的限制性液體療法及輔助用藥。基本補液原則如下：①術前：禁食禁飲患者第1個10 kg體質量需4 mL/(kg·h)，第2個10 kg 體質量需2 mL/(kg·h)，以后每個10 kg體質量需1 mL/(kg·h)。②術中：大手術丟失量需8 mL/(kg·h)，加上額外術中出血量。③術后：每日正常基礎生理需要量，第1個10 kg體質量需100 mL/kg，第2個10 kg體質量需要50 mL/kg，以后每10 kg體質量需20～25 mL/kg，加上累計缺失量：可根據實際情況確定，按尿量、血壓、引流液丟失等情況決定；此外還包括不顯性液體丟失量。

1.4 觀察指標 觀察術中、術后24、48、72 h的液體入量、液體出量(尿量)、液體入出量差值及術后24、48、72 h的腹腔引流量。觀察兩組患者術前、術后第1天、第3天的總蛋白、白蛋白、前白蛋白、電解質(Na+、K+、Ca2+)的水平變化。比較兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間。

2 結果

2.1 兩組術中出血量、手術時間、術后住院時間比較 腔鏡組手術時間較開腹組稍長，而術中出血量相對較少，術后住院時間短，兩組比較，差異均有統計學意義(P均<0.05)，見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間比較±s)

注：與開腹組相比，*P<0.05 。

2.2 兩組電解質、蛋白水平比較 兩組術后白蛋白、前白蛋白、總蛋白、Na+、K+、Ca2+水平變化差異無統計學意義(P均 >0.05)，見表2。而兩組蛋白、電解質水平與同組術前比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。

表2 兩組術后Na+、K+、Ca2+和蛋白水平比較±s)

2.3 兩組不同時點液體入量、出量比較 兩組間液體入量、液體入出量差值比較差異無統計學意義(P均>0.05)，但兩組間液體出量、腹腔引流量比較差異有統計學意義(P均<0.05)，同時兩組不同時段的液體出量、腹腔引流量、液體入出量差值比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時點液體入量、出量比較(mL,±s)

3 討論

與開腹手術相同，腹腔鏡手術不可避免地對機體造成創傷，引發不同程度的炎性應激反應[6～8]，影響各細胞、組織的功能，尤其是第三間隙，導致細胞外液異常移位。本研究比較兩組間液體入量和術后液體入出量差值情況發現，差異均無統計學意義，液體入量與液體出量差值反映了體內液體異常潴留情況。同時兩組間術后蛋白、電解質水平差異亦無統計學意義。表明直腸癌患者接受兩種不同手術方式進行治療，術后均出現不同程度的電解質、蛋白平衡紊亂，進一步影響脈管內晶體滲透壓、膠體滲透壓，使脈管內液體重新分布，兩組術后第三間隙存在不同程度的體液異常潴留[9～11]。

但在術后康復過程中兩組間又存在差異，本研究結果顯示，兩組液體出量差異有統計學意義，腔鏡組術后液體出量峰值時間(術后24 h)較開腹組早，差異有統計學意義。腹腔引流量的多少提示腹腔滲漏液情況，腔鏡組術后引流量較少，差異有統計學意義，提示腹腔鏡術后滲漏較輕。同時兩組不同時段的液體入出量差比較差異均有統計學意義，且隨時間改變，兩組間體內異常液體潴留的改善情況不同，并受不同手術方式的影響，腔鏡組于術后24 h出現液體負平衡、液體出量峰值時間較開腹手術早。液體入量與液體出量負差值(即負平衡)的及早出現，預示病情逆轉，表明腔鏡組患者術后第三間隙液體異常潴留、電解質平衡紊亂等情況改善較快，即腹腔鏡直腸癌術后對第三間隙效應的影響相對較小，預后更好。故腔鏡組患者術后住院時間較短，恢復更快。腹腔鏡手術有效控制第三間隙效應的可能原因：①應激反應、炎性反應輕。介導引起全身炎性反應及失控的血管內反應相對較輕，持續作用時間相對較短[8]，引起細胞間隙和組織間隙液體、電解質異常移位的作用程度及持續時間相對短，有利于術后恢復。②腹壁、腹膜損傷小。 腹膜具有潤滑、免疫、吸收、修復等作用，腹腔鏡手術以小切口(0.5～1.5 cm)通過Trocar管通道進行手術操作，其完整性基本得到保持，對腹膜的破壞較開腹組相對較小，對腹膜分泌、吸收等功能影響較輕，從而腹腔內腹膜、腸壁等組織血液-組織液交換平衡影響較小，液體重新吸收回歸脈管加快，減輕了第三間隙(腹腔)異常積液。③免疫功能干擾小。術后應激反應與免疫密切關聯，正常情況下，在免疫應答時，免疫細胞、補體系統產生細胞因子和炎癥介質增強、調節免疫。然而在異常情況下，免疫細胞大量分泌細胞因子，導致促炎因子和抗炎因子平衡失調，體液中出現過量的炎性因子，進一步刺激內皮細胞和白細胞釋放炎癥介質，加重局部或全身炎癥反應，致血管通透性增加，局部組織滲出。諸多學者對腹部腔鏡手術后對機體免疫的影響進行了探討和研究，結果發現與開腹手術比較，腹腔鏡手術對機體免疫功能的抑制相對輕[12～14]。

綜上所述，腹腔鏡與開腹直腸癌根治術因手術創傷的作用均出現不同程度的體液、電解質、蛋白平衡紊亂，而腹腔鏡直腸癌根治手術因其微創特點，術后液體負平衡和尿量高峰時間較開腹手術早，液體負平衡、尿量高峰的出現，提示第三間隙異常潴留的液體再次重新進入有效血液循環中，各器官生理功能得到改善，使患者在術后康復治療中獲益更多，術后恢復更快。