病理學與病理生理學總論整合課程的建設和優(yōu)化

張 亮，蔡 軍，黃 鶯，趙 倩

(上海交通大學醫(yī)學院，上海 200025)

2008年以來，上海交通大學醫(yī)學院在八年制臨床醫(yī)學專業(yè)率先開展了整合課程教學試點，以期達到“以生為本、能力為先、精簡內(nèi)容、啟迪智慧、循序漸進、螺旋上升、全面提升”的目標[1]。作為該課程體系的組成部分，病理學與病理生理學總論整合課程開始建設。本課程將傳統(tǒng)病理學和病理生理學中的總論內(nèi)容整合，編寫了與之配套的教學大綱、講義及課件，在八年制臨床醫(yī)學專業(yè)中試行；至2014年，全面推廣到五年制臨床醫(yī)學專業(yè)。本文總結(jié)了該課程建設的歷程，以期為在醫(yī)學院校中全面推廣系統(tǒng)整合式課程教學提供一定經(jīng)驗。

一、課程簡介

病理學與病理生理學是聯(lián)系基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的“橋梁學科”。醫(yī)學生在學習了正常人體結(jié)構(gòu)、功能及代謝等醫(yī)學基礎知識后，通過學習病理學和病理生理學，掌握疾病發(fā)生發(fā)展的機制和規(guī)律，為學習臨床醫(yī)學奠定基礎。其中病理學是用自然科學的方法研究疾病的形態(tài)結(jié)構(gòu)、代謝和功能等方面的改變，從而揭示疾病的病因、發(fā)病機制和轉(zhuǎn)歸的醫(yī)學基礎學科[2]。病理生理學是研究疾病狀態(tài)時人體生命活動的異常改變，特別是生理與生化上的異常改變及其發(fā)生機制，闡明疾病發(fā)生本質(zhì)的科學[3]。二者內(nèi)容相輔相成，在學科上合稱病理學與病理生理學，但在傳統(tǒng)醫(yī)學教育中是兩門獨立的課程，不利于學生從整體上理解和掌握疾病發(fā)生發(fā)展的機制和規(guī)律，在整合式課程教學中，將病理學與病理生理學中總論部分整合為一門課程，稱為病理學與病理生理學總論，而涉及各個器官、系統(tǒng)疾病的病理和病理生理改變的內(nèi)容，則在各器官系統(tǒng)教學模塊中分別講述。

1．教學內(nèi)容。病理學與病理生理學有其自身的學科內(nèi)涵，一方面，病理學與病理生理學所涉及的范圍廣泛，臨床各科的任何疾病以及在動物模型上復制的任何疾病，都存在病理學與病理生理學問題；同一疾病在不同患者表現(xiàn)也不盡相同，即存在所謂個體差異。對于這些種類繁多、變化各異的疾病，要學習它們的病理學與病理生理學問題，必須從點到面、從個性到共性，從特殊到普遍，在不同層次找到其中規(guī)律性的問題，最后應用于臨床實踐。另一方面，隨著科學技術的迅猛發(fā)展，人們對疾病現(xiàn)象和本質(zhì)的認識越來越深入，當代病理學與病理生理學在不斷吸納和借鑒其它基礎理論學科的研究方法和成果，形成了多學科之間的滲透和交叉，極大拓展了病理學與病理生理學的研究領域和范圍。因此，病理學與病理生理學總論在設置教學內(nèi)容時，主要側(cè)重討論疾病發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)的一些規(guī)律性變化，同時也充分考慮當今基礎醫(yī)學和生命科學的發(fā)展現(xiàn)狀，更深入地從整體、細胞與分子水平上去認識疾病發(fā)生發(fā)展的基本規(guī)律。新的教學內(nèi)容包括：(1)理論課：36學時，包括緒論與疾病概論；細胞、組織的適應和損傷；損傷的修復；凝血與抗凝血平衡紊亂；局部血液循環(huán)障礙；應激；細胞增殖分化凋亡異常與疾病；細胞信號轉(zhuǎn)導異常與疾病；炎癥；腫瘤；免疫性疾病、傳染病與寄生蟲病病理。(2)PBL課：6學時，通過臨床案例的分析討論，讓學生早期接觸臨床問題，加強基礎理論學習與臨床實踐之間的聯(lián)系。(3)翻轉(zhuǎn)課堂：3學時，通過對學科前沿問題的分析討論，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新意識、主動學習的精神以及批判性的思維。

2．教學形式與考核方式。 在教學方式上，除采用LBL傳統(tǒng)方式外，還引入了PBL和翻轉(zhuǎn)課堂。在PBL教學中將學生分組，每組由兩名分別來自病理學/病理生理學系和臨床教學醫(yī)院的教師指導。討論案例主要針對理論課所涉及的疾病的基本特征和規(guī)律，以臨床病例的形式撰寫，每個小組根據(jù)課前提供的病人資料制作PPT，由1-2位學生在課上進行匯報，并在各小組之間展開討論；翻轉(zhuǎn)課堂指導教師由醫(yī)學院PI擔任，討論的問題是本學科最前沿內(nèi)容，教師提前將題目給學生并提供兩篇權威的研究綜述，引導學生對相關內(nèi)容進行深入思考，并通過自己的方式在課堂上進行分組匯報交流。通過上述教學方式，培養(yǎng)了學生的學習興趣，調(diào)動了學生的主觀能動性，并有助于學生與教師面對面的交流和溝通，幫助學生更好掌握相關內(nèi)容。 在考核方式上，除傳統(tǒng)期末考試外，加強了學習過程中的考評。平時成績占總分的30%，主要包括PBL討論、翻轉(zhuǎn)課堂討論、小論文撰寫等；在PBL和翻轉(zhuǎn)課堂討論時，教師根據(jù)學生在討論時的表現(xiàn)分別給每位學生打分，打分主要考慮學生的積極互動、主動參與以及團隊合作精神。

二、本課程在臨床醫(yī)學五年制中的推廣

自2014年起，本課程在臨床醫(yī)學五年制展開，迄今已完成三屆學生的教學。授課內(nèi)容、授課方式及考核形式基本參考八年制教學。對近三年臨床醫(yī)學八年制和五年制學生的考核成績進行了初步的統(tǒng)計學分析[4]，具體結(jié)果如下(見附表)。

對成績進行分析可知，臨床醫(yī)學八年制和五年制學生成績均呈正態(tài)分布，其中，八年制90分以上的學生占比高于五年制；兩個學制的學生考試成績有顯著性差異(P=0.043<0.05)，五年制學生比八年制學生平均成績高，標準差低；雖然90分以上學生占比少于八年制學生，但成績整體好于八年制。授課效果和考核情況顯示，在臨床醫(yī)學五年制推行整合式教學是可行的。

附表 臨床醫(yī)學八年制和五年制病理學與病理生理學總論成績頻數(shù)分布和正態(tài)性檢驗結(jié)果

三、成績與不足

總結(jié)本課程九年來的教學，首先在教學內(nèi)容上更注重學科知識的交叉與融合，將傳統(tǒng)上側(cè)重機體形態(tài)改變的病理學與側(cè)重機體功能和代謝改變的病理生理學知識進行一定程度的融合，有助于學生從整體上理解疾病發(fā)生發(fā)展過程的規(guī)律；其次在教學形式上有所突破，引入了PBL和翻轉(zhuǎn)課堂的教學方式，通過臨床案例及學科前沿知識的交流討論，培養(yǎng)了學生的創(chuàng)新意識、主動學習精神以及批判性思維，為其后續(xù)臨床課程的學習及未來的學術探討打下良好基礎。

本課程仍有以下不足之處：(1)教學內(nèi)容有待拓展：國家衛(wèi)生和計劃委員會“十二五”規(guī)劃教材《病理生理學》八年制3版以及五年制8版中[5-6]，為適應我國疾病譜的改變，增加了臨床常見的“脂代謝紊亂”和“糖代謝紊亂”，尚未在本課程中體現(xiàn)，未來我們將增加相關內(nèi)容。(2)教學方法和考核方式有待優(yōu)化：除了LBL、PBL和翻轉(zhuǎn)課堂外，其他能激發(fā)學生能動性的教學方式如TBL等應在今后的教學中逐步引入；在考核方式上也應進一步加強平時成績，爭取平時成績在總成績中占比40%，考核方式也更多樣化，擬加入隨堂測驗、網(wǎng)站互動答題等。希望通過對以上不足之處的改進，進一步提高本課程的教學質(zhì)量，并為將整合式課程在上海交通大學醫(yī)學院全面推廣做好充分準備。