CBL教學模式在婦產科教學中的應用

黃紅香

【摘要】以案例為基礎的學習（case based learning，CBS）的特點是需要教師和學生共同分擔責任，并通過事先準備引導學生，探索問題，發現問題和解決問題[1]不僅具有PRL（problem based learning）的優點，又符合臨床教學的特點。CBR教學方法能使學生建立并掌握婦產科學的相關疾病的科學分析思路和正確的診斷與處理方法。通過教學互動與訓練，努力培養學生的學習主動性和臨床實踐能力，值得推廣應用。

【關鍵詞】CBL 婦產科學 臨床教學

【中圖分類號】R246.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2018）22-0248-02

婦產科是一門研究婦女生殖系統的生理和病理以及與妊娠有關的生理和病理的學科。婦產科疾病往往同時合并內科病、外科病、傳染病等相關疾病，臨床表現具有專科特點又有合并癥相關復雜的特點，內容和難度縱橫交錯，紛繁復雜。選擇恰當的內容和合適的難度進行教學，選擇一種合理的教學方法是臨床教學中的重要任務。現在醫學院校普遍運用傳統教學方式，即是以授課為基礎的學習方法，但學生普遍反映知識點多，學習興趣不高，也有當進入臨床工作時不知道如何把理論應用到實踐中去，醫學教育者開始探索新的教學方法，PRL法和CBL法。PRL法是以問題為基礎的教學方法，CBL法則是把案例放在核心的位置的一種教學方法。本文主要探索的是CBL教學法在婦產科教學中的具體運用。

一、轉變婦產科教學方法的必要性

婦產科學的專科性強，疾病種類繁多，有的疾病臨床癥狀不典型，若僅僅對癥治療，可能誤診誤治，如重度子癇前期，HELLP綜合癥往往表現消化道癥狀，如果僅僅對癥處理，玩玩誤診誤治，延誤病情。所以，培養正確的臨床思維，培養將各種知識整合的能力，是婦產科臨床教學的重點內容。

臨床思維，即醫生在疾病的診療過程中利用所獲得的有關疾病的感性材料，結合理論知識采用邏輯分析思維綜合判斷達到正確診治疾病的思維過程。一名臨床醫師診治疾病的能力強弱取決于其臨床思維能力的高低，但因為各種原因，帶教老師和學生對于培養臨床思維能力的重視不夠，用于臨床帶教的時間很少，導致教學內容過于簡單，缺乏有效的教學查房，影響了臨床思維能力的培養。

二、CBL教學模式概述

CBL法是在PBL法的基礎上發展而來，PBL法可以是以問題為基礎的教學方法，是一種獨立的教學方法，而CBL法是傳統教學法很好的補充，彌補在傳統教學模式下學生掌握知識不牢固的缺陷，CBL教學模式的核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組內討論式教學法[2]病例是CBL法的靈魂，CBL法的授課對象是已經學習過相關理論知識的醫學生，該方法的授課方式是以病例著手然后小組內討論。CBL教學法以案例為核心，讓學生親自參與到教學當中，讓學生享受到教學的樂趣，同時，CBL創設了情景化的課堂教學氛圍。CBL法超越課本更加注重學生的思維技能和臨床操作能力。

三、CBL教學方法的實施

以妊娠合并糖尿病為例，探討CBL教學法在婦產科教學中的應用。

妊娠合并糖尿病有兩種情況：一種為原有糖尿病（diabetes mellitus， DM）的基礎上合并妊娠，又稱糖尿病合并妊娠；另一種為妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現的糖尿病，稱為妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）。我國的GDM發生率為1%～5%，近年有明顯增高趨勢。糖尿病孕婦的臨床經過復雜，對母兒均有較大危害。本人就以妊娠合并糖尿病病例為切入點探討CBL法的具體應用。

患者，許X，女，27歲，江蘇徐州人，主訴：停經29+5周不規則下腹痛一周入院。LMP：2015-06-06，既往糖尿病史，一直胰島素治療，產檢：宮高29cm，胎心150次/分，先露頭，宮口：未開，胎膜：未破，彩超：雙頂徑6.7cm，羊水深度7.4cm，胎盤前壁Ⅰ級，宮頸管閉合段長1.7cm，實驗室檢查：空腹血糖12.00mmol/L。如何診斷及治療？針對這個案例，學生不知如何下手。教師設計第一組問題：1.先兆早產29+5周促胎肺成熟要不要做？ 2.該病人妊娠合并糖尿病診斷成不成立，是GDM還是DM？第一個問題由于專科特點強，促胎肺成熟不了解，所以由教師提供答案，結果是肯定的，而第二個問題由學生回答，教師在總結的過程中指出，妊娠合并糖尿病的診斷標準。第二組問題：1.下一步應該如何補充問診問題；2.下一步檢查內容在學生充分回答的基礎上予以總結，告訴學生，地塞米松促胎肺成熟，腎上腺皮質激素影響孕婦糖代謝，所以血糖會控制不理想，需加強胰島素劑量。提出第三組問題：1.為什么妊娠期及產后胰島素劑量需要調整；2.先兆早產硫酸鎂抑制宮縮用法用量，臨床目的意義。教師據此講解妊娠期糖代謝特點：在妊娠早中期，隨孕周增加，胎兒對營養物質需求量增加，通過胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來源，孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進展而降低，空腹血糖約降低10%。系因：（1）胎兒從母體獲取葡萄糖增加；（2）孕期腎血漿流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應增加，導致部分孕婦排糖量增加；（3）雌激素和孕激素增加對母體對葡萄糖的利用。因此，空腹時孕婦清除葡萄糖能力較非孕期增強。孕婦空腹血糖較非孕婦低，這也是孕婦長時間空腹易發生低血糖及酮癥酸中毒的病理基礎。到妊娠中晚期，孕婦體內抗胰島素樣物質增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質醇和胎盤胰島素酶等使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降，為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量必須相應增加。對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能正常代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現GDM。妊娠對糖尿病的影響：妊娠可以使既往無糖尿病的孕婦發生GDM。也使原有糖尿病前期患者的病情加重。妊娠早期空腹血糖較低，應用胰島素治療的孕婦如果為及時調整胰島素用量，部分患者可能會出現低血糖。隨妊娠進展，拮抗胰島素樣物質增加，胰島素用量需要不斷增加。分娩過程中體力消耗較大，進食量少，若不及時減少胰島素用量，容易發生低血糖。產后胎盤排出體外，胎盤分泌的抗胰島素物質迅速消失，胰島素用量應立即減少。由于妊娠期糖代謝的復雜變化，應用胰島素治療的孕婦，若未及時調整胰島素用量，部分患者可能會出現血糖過低或過高，嚴重者甚至導致低血糖昏迷及酮癥酸中毒。由于母胎醫學的發展研究發現應用硫酸鎂可能導致新生兒骨折的發生，所以對硫酸鎂的應用在有合適的產科指征和適當的治療持續時間的情況下，可短期（通常不超過48h）使用硫酸鎂。包括：（1）對可能發生早產（小于32孕周）的孕婦給予保護胎兒神經系統治療；（2）對于可能在1周內發生早 產的孕婦，延長妊娠時間（最長48 h）以便應用皮質類固醇激素促胎肺成熟治療。不推薦在34孕周之后和24孕周前應用硫酸鎂，而對于23孕周的患者可根據具體情況決定。并引出第四個問題：該病人何時終止妊娠，展開課堂討論，要求每位實習同學講出自己在CBL學習中的收獲和疑問并形成一個臨床問題，在大家共同討論分析下來解決該問題。教師告訴學生該孕婦系高危妊娠，終止妊娠時機要權衡母胎利弊，通過這例病例講授過程，使學生認識到臨床要關注病人的整體情況而不是一個孤立的疾病，對疾病的診斷治療要有系統全面的概念。

通過這個典型病例的CBL教學，既傳授了基礎臨床知識，還培養了學生的自我學習能力，收到了良好的教學效果。

四、教學效果分析

與傳統的“填鴨式”即單純病例示教教學法相比，運用CBL模式教學法后在多方面提高了教學效果[3]既培養了學生又培養教師的 “教學相長”作用。對指導教師而言，不僅僅是理論知識的準備，還需要有豐富的臨床經驗，能夠將臨床實際與理論融會貫通，并具備組織討論，引導和啟發學生進行臨床思維和分析問題的能力。對教師能力提出更高要求使教師不斷提高醫療教學能力，對實習同學而言，提高了學習興趣，培養了自學能力，發揮主觀能動性，培養臨床思維，在課堂討論中培養了提出問題，闡述問題和與他人溝通的能力，激發了學習興趣。

總之，CBL教學模式更能培養醫學生的臨床思維能力，培養醫學生的自我學習和創新能力，培養醫學生團結協作能力，在CBL教學中，要注意所選擇的病例和問題有層次，以順應不同水平的學生，問題要有恰當的廣度，啟發學生的思維，激發他們的學習興趣，要求實施CBL教學的單位能為學生提供充足的學習資料，包括圖書館、圖書、權威的醫學期刊、以及醫學文獻數據庫，CBL教學以小組教學為主要形式，必然要求有更多的指導教師[4]CBL課程在設計、教學資源、師資培訓等方面需要進一步改進。

參考文獻：

[1]Srinivasan M等著；夏穎，顧鳴敏編譯.PBL教學法與CBL教學法的比較.復旦教育論壇，2009，（5）：88

[2]Jane Jackson.Casebased Learning and reticence in a bilingnal context：perceptions of business students in Hong Kong[J].System，2003（31）：457-469

[3]黃文，鄭健.CBL教學模式在神經內科臨床帶教中的應用體會.重慶醫學，2010，（4）：502

[4]陳菊祥，盧亦成，陳超，等.CBL教學模式在神經外科教學中的應用[J].西北醫學教育，2010，（1）：208