剖宮產術后陰道試產母兒臨床結局分析

安麗萍　伊麗努爾　丁淑紅　王東琴

【摘要】目的：探討剖宮產術后陰道試產中轉剖宮產臨床結局。方法：納入2017年1月至2017年12月在我院分娩的1121例產婦作為研究對象，以剖宮產術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識（2016）[1]為依據。分析49例剖宮產后足月陰道試產（陰道試產組）的資料，33例順利陰道分娩，16例失敗中轉急診剖宮產術，將同期52例選擇性重復剖宮產做為對照組。比較兩組母兒的臨床結局。結果：陰道試產組陰道分娩史45例（918%）、B超檢測子宮下段全層的厚度（31±079）mm、宮頸成熟49例（100%）均高于對照組（P<005），兩組的產褥病率、新生兒黃疸、新生兒窒息的差異均無統計學意義（P>005），產后出血量（18448±7149）m L、新生兒體重（279±173）kg、子宮收縮乏力4例（82%）、輸血1例（20%）、切口愈合不良0例（0%） ，VBAC組均低于對照組（P<005）。中轉剖宮產組與對照組的手術時間及母兒并發癥的差異均無統計學意義（P>005）。結論：有陰道分娩史、宮頸成熟度、子宮下段剖宮產切口全層厚度以及新生兒體重都是與剖宮產術后陰道分娩成功率有著密切的關系。剖宮產術后陰道分娩可有效降低了宮縮乏力、減少產后出血的量、輸血率以及手術后切口愈合不良的等情況發生，而且陰道試產失敗后中轉行急診行剖宮產手術并沒有增加母兒等并發癥的出現。

【關鍵詞】 剖宮產術后陰道分娩；剖宮產后陰道試產；新產程標準

【中圖分類號】

R764.04【文獻標志碼】

B【文章編號】1005-0019（2018）06-206-01

國家二孩政策在2016年全面放開以后，我國的產科學界立刻面臨了前所未有的巨大的挑戰： 第一是分娩數量急劇的增加，伴隨高齡孕產婦比重增大和數量增多，妊娠期各種并癥及并發癥增多；第二是瘢痕子宮再次妊娠產婦也相應增多。在過去的近二十年里我國的剖宮產率逐年增加居高不下，由此而產生的瘢痕子宮的許多相關問題———這其中就包括了剖宮產瘢痕的憩室、胎盤植入、瘢痕部位妊娠、剖宮產手術以后陰道再分娩、子宮破裂等嚴重并發癥受到產科界極大關注[2]。早在三十多年前，國外產科界的一些專家就提出了剖宮產手術以后陰道試產 （trial of labor after cesarean，TOLAC） 的新概念，在此后國外專家開展了大量的相關臨床研究工作[3]，進一步考證剖宮產后陰道再分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）的安全性 ，因此剖宮產術后陰道分娩安全性的問題成為近年產科屆研究的熱點。現將2017年1月至2017年12月在北京市昌平區中醫醫院分娩的1121例產婦作為研究對象，以剖宮產術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識（2016）為依據，根據我院實際臨床工作水平，嚴格選擇入組孕產婦。分析剖宮產手術以后足月陰道試產（TOLAC組） 49例孕產婦，對其一般資料及母兒的結局等方面進行了回顧性的分析，由此探討剖宮產手術以后陰道再分娩的必要條件、可能發生的風險和影響剖宮產術后陰道再分娩成功率的相關因素及母兒臨床結局等情況分析。

1資料與方法

11一般資料回顧性分析 2017 年 1 月至 2017 年12 月北京市昌平區中醫醫院剖宮產后足月陰道試產49 例，作為 TOLAC組，年齡23 ～41 歲，孕次 2 ～6 次，孕周 36 ～41周；其中 33 例陰道分娩成功，16 例孕產婦因陰道分娩失敗所以中轉急診行剖宮產手術（轉剖宮產組）。并抽取在同一時期的 52 例選擇性要求重復剖宮產手術的孕產婦做為對照組，其年齡 22 ～41 歲，孕周 36 ～ 42 周，孕次 2 ～ 7 次。對照組孕產婦為孕足月妊娠、單胎，并且均無產科高危因素（前次剖宮產手術指征為社會因素自己選擇剖宮產）。研究組和對照組孕產婦分別在年齡、孕次、產次以及孕周等各個方面差異無統計學意義（P>005 ），詳見表 1。

12研究方法根據中華醫學會婦產科學分會產科學組，剖宮產術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識（2016），產程依據中華醫學會婦產科學分會產科學組，新產程標準及處理的專家共識（2014） [4]，結合我院的實際情況，規定符合下列條件者可陰道試產：

（1）孕婦及家屬有陰道分娩意愿；產婦及家屬了解瘢痕子宮試產的風險并簽署同意書。

（2）陰道分娩史，既前次剖宮產為臨產并且宮口擴張后，因產程異常或胎兒窘迫等因素中轉剖宮產；

（3）前次剖宮產的指征不存在，又未出現新的剖宮產指征；

（4）前次剖宮產前為子宮下段橫切口，術后切口無感染等；

（5）無嚴重的妊娠合并癥及內、外科并發癥；

（6）骨盆各經線正常，均為單胎頭位妊娠，無頭盆不稱，估計胎兒體重小于 4 kg；

（7）此次妊娠距上次剖宮產手術時間為18個月以上；

（8）B超檢查剖宮產切口肌層無缺損，子宮下段肌層厚度≥2 mm；

剖宮產術后要求陰道試產的孕產婦，在其臨產以后必須由專人嚴密觀察其宮縮強度、產程的進展以及胎心監護等變化情況。選擇性要求重復性剖宮產手術則定義為因為社會因素沒有手術指征而強烈要求再次行剖宮產。

13統計學方法采用 SPSS 130 統計軟件，并予以 t 檢驗及x 2檢驗，以 P<005 為差異有統計學意義。

2結果

21VBAC 組與對照組剖宮產手術指征的構成VBAC 組 49 例中33 例成功，成功率為673%，16 例失敗中轉急診剖宮產，其中2例中途放棄陰道試產，3 例持續性枕后位， 5 例活躍期停滯，4例胎兒窘迫， 2例兒頭下降停滯。對照組 52 例孕產婦中均為社會因素無手術指征而強烈要求再次行剖宮產術。

22兩組母兒結局的比較VBAC 組產婦子宮下段全層厚度25～39 mm，產時出血量 160 ～1000mL，新生兒體重 256 ～412 kg，會陰側切口愈合情況均為良好，其中1 例孕產婦出現了上呼吸道感染發熱的癥狀。對照組孕產婦的B超檢查子宮下段剖宮產切口的全層厚度 06 ～37 mm，產后出血量為420 ～1100 mL，新生兒出生體重為 269 ～ 405 kg，1例子宮切口愈合不良， 3 例出現上呼吸道感染癥狀。兩組孕產婦在陰道分娩史、產時B超檢查子宮下段原剖宮產手術切口的厚度以及宮頸的成熟度等方面均有差異，有統計學意義 （P<005），詳見表 1。兩組孕產婦在新生兒窒息、新生兒黃疸、產褥病率等妊娠結局方面差異均無統計學意義（P>005），但是在宮縮乏力的發生、產后出血的總量、輸血率、新生兒出生體重和剖宮產手術后切口愈合不良等方面的差異有統計學意義（P<005），見表 2。兩組均無子宮破裂。

23陰道試產中轉剖宮產組與對照組母兒結局等情況的比較，陰道分娩失敗中轉剖宮產組的手術產時出血量在 400 ～ 1050 mL，剖宮產手術時間在 07～135 h。對照剖宮產手術時間在 08～131 h。兩組均無子宮破裂，手術時間、產時出血量、子宮收縮乏力、輸血、新生兒黃疸、新生兒窒息、切口愈合不良、產褥病率的差異均無統計學意義（P>005）。詳見表 3。

3討論

在一個世紀前的1916 年國外產科專家Cragin 提出了的一次剖宮產手術，永遠需要剖宮產手術的觀點曾經主導了世界產科學界將近有70 年的時間。而在三十多年前，美國產科界的一些專家大膽的提出了剖宮產手術以后陰道試產 （trial of labor after cesarean，TOLAC） 的概念在此后國外專家開展了大量的相關臨床研究工作[3]，進一步考證剖宮產后陰道再分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）的安全性，因此剖宮產術后陰道分娩安全性的問題成為近年產科屆研究的熱點。國家二孩政策在2016年全面放開以后，我國的產科學界立刻面臨了前所未有的巨大的挑戰： 第一是分娩數量急劇的增加，伴隨高齡孕產婦比重增大和數量增多，妊娠期各種并癥及并發癥增多；第二是瘢痕子宮再次妊娠產婦也相應增多。在過去的近二十年里我國的剖宮產率逐年增加居高不下，由此而產生的瘢痕子宮的許多相關問題———這其中就包括了剖宮產瘢痕的憩室、胎盤植入、瘢痕部位妊娠、剖宮產手術以后陰道再分娩、子宮破裂等嚴重并發癥受到產科界極大關注[2]。隨著剖宮產手術后陰道再分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC） 的臨床研究的不斷深入以及剖宮產手術安全性的不斷提高，全球產科界醫生開始認為在嚴格篩選孕產婦相應的條件下，剖宮產術后可以選擇部分孕產婦陰道試產，自上個世紀 80—90年代以來，美國剖宮產術后陰道分娩成功率從 1985 年的 66%升至 1996 年的283% [5]。

31影響剖宮產術后陰道分娩成功相關因素（1）國外 Flamm 等[6]的臨床研究表明，如果在剖宮產手術前有過陰道分娩史的孕產婦再次陰道試產成功率更高。在其他一些研究也已經明確了兩個影響 VBAC 成功的相關因素是： 曾經有過陰道分娩史 （無論此陰道分娩發生在剖宮產手術之前或剖宮產手術之后） [7-9]以及自然臨產孕產婦 [10]。也有一些特殊情況，可能不符合上述 VBAC 相應的適應證，例如既往有過中期流產術、晚期妊娠死胎史或者是孕產婦已經自然臨產并且進入活躍期者，醫生和孕產婦也可以選擇嘗試進行 TOLAC [11]。本研究中 VBAC組有陰道分娩史為45 例，高達918 40%，高于對照組。 （2）宮頸成熟度也至關重要，剖宮產術后陰道分娩組的孕產婦宮頸成熟度評分均大于6 分，而對照組僅 8 例孕產婦宮頸成熟度大于6 分，其他孕產婦均宮頸評分為小于 6分，因此說明較高的宮頸成熟度是影響試產成功一個非常重要的因素之一。 （3） 新生兒出生體重與剖宮產手術以后陰道分娩成功率是呈負相關的關系，剖宮產手術后陰道再分娩孕產婦組的新生兒出生體重為（256±031）kg，明顯小于重復剖宮產組（374± 034）kg。（4）孕婦的年齡對瘢痕子宮再次妊娠分娩沒有影響。 （5）Zelop 等[7]國外研究發現，孕產婦分娩時孕周與剖宮產手術后再次陰道試產成功率成負相關。本項研究孕產婦中42 例 VBAC于妊娠40 周前臨產，其中7例于妊娠 40 ～41 周間臨產，妊娠孕周越長，陰道試產成功率越低。

32VBAC 獲益及風險VBAC 能降低母兒并發癥的發生率，本研究中剖宮產術后成功陰道分娩能有效降低宮縮乏力的發生率、產后出血的量、輸血比率以及剖宮產手術切口愈合不良的發生率。本研究孕產婦中各組均未發生子宮破裂，但是剖宮產術后陰道分娩最嚴重的并發癥為依然子宮破裂，雖然國外報道子宮破裂發生率不超過 1% [8]，但是子宮破裂一旦發生，將會導致嚴重的并發癥，例如新生兒窒息及死亡，產婦難治性大出血、子宮切除，甚至造成孕產婦死亡。因此實施剖宮產手術后再次陰道分娩的孕產婦必須嚴格把握陰道試產的指征，根據醫院自身條件，產程中由有經驗的產科高年資的醫師進行嚴格的監測和及時評估，例如孕期-臨產前- 產時-產后等各個時期，在試產過程中必須由專人嚴密監護，第一產程：簽署知情同意書；產程中禁止攝入有渣食物，可飲用清亮透明液體，開放靜脈，給予補充糖鹽，無禁忌時積極應用分娩鎮痛；提前準備剖宮產簽字；產程中注意子宮下段是否有壓痛；臨產后可用分娩鎮痛；產程中必要時可謹慎使用縮宮素增強宮縮；密切觀察患者自覺癥狀，如下段壓痛、持續腹痛、陰道異常出血等可疑子宮先兆破裂癥狀；臨產后建議持續胎心監護，出現晚期減速或胎兒心動過緩者立即剖宮產分娩。第二產程：產程中禁止攝入有渣食物，可飲用清亮透明液體，給予補充糖鹽；產程中注意子宮下段是否有壓痛；密切觀察患者自覺癥狀，如下段壓痛、持續腹痛、陰道異常出血等可疑子宮先兆破裂癥狀；不必常規助產，除非有指征者。第三產程：注意產后出血，產后不常規探查子宮下段；注意預防產后出血，及時娩出胎盤，胎膜，及時縫合傷口，警惕血腫形成，密切觀察宮縮情況；在產房觀察2小時，如無異常，轉產后病房。總之，產程中必須不斷地評估陰道試產是否可以繼續下去，在試產過程中胎心監護出現了異常圖形，如出現晚期減速或胎兒心動過緩者，則考慮子宮破裂可能，須急診行剖宮產手術，并在 30 min 內行手術娩出胎兒，一般母兒預后較好。本項研究中剖宮產手術后陰道試產失敗轉急診剖宮產未增加手術時間及母兒并發癥。

綜上所述，剖宮產陰道分娩史、宮頸成熟度、新生兒出生體重均與剖宮產手術后陰道分娩成功的關鍵因素。VBAC 能夠有效的降低宮縮乏力的發生率、減少產時出血量、輸血比率以及剖宮產手術后切口愈合不良等并發癥的發生率，如果陰道試產失敗后中轉急診行剖宮產手術，未增加母兒并發癥的發生。在試產過程中需要嚴密觀察產程各期的進展情況和胎心監護的變化，這些情況對提高剖宮產手術后再次陰道分娩成功率具有關鍵性的指導的意義，有利于保障妊娠各期及產時產后母兒安全，從而進一步降低剖宮產手術后再次陰道分娩失敗對母兒帶來的嚴重并發癥的發生。