延誤治療致股骨頭壞死因果關系鑒定1例

李旭

【關鍵詞】 法醫臨床學；股骨頭壞死；延誤治療；因果關系鑒定

【中圖分類號】

R764.04【文獻標志碼】

B【文章編號】1005-0019（2018）06-205-01

1案例

11簡要案情某男，62歲，某年6月17日在幫別人建房拆模板過程中右髖部受傷，傷后到醫院門診拍片檢查提示右股骨頸骨折，建議其住院治療，但該患者未住院，自行回家用草藥外敷（具體不詳）。因病情不見好轉于同年6月22日到某醫院住院治療，但患者拒絕配合醫方治療，強烈要求出院。后一直到同年12月11日才去某醫院住院行右髖關節置換手術等治療后出院。某司法鑒定所對其受傷致殘程度按照GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準評定為Ⅸ級、Ⅹ級傷殘。現某法院委托本中心對該患者本人延誤治療行為對其后來所行右髖關節置換手術之間是否存在因果關系及參與度進行鑒定。

12病史摘要

121某醫院（某年06-17）病史患者某男，主訴：跌倒傷及右髖致疼痛、腫脹6小時。現病史：自訴約6小時前不慎跌倒傷及右髖致疼痛、腫脹，無功能障礙。無明顯肢體麻木。查體：右髖軟組織壓痛，無功能障礙，活動稍受限。無明顯皮膚感覺異常。X光片提示：右股骨頸骨折。初步診斷：右髖外傷、右股骨頸骨折。處理：⑴建議住院治療，但患者及家屬不同意住院，表示返家商量后再進一步就診；⑵制動，外固定（患者拒絕）；⑶若出現腫脹明顯，感覺異常等即就診；⑷明日復診。

122某市第二人民醫院CT（6月22日）報告單右股骨頸見斜行透亮線（右股骨頸骨折），局部骨皮質連續性中斷，兩折端對位對線尚可，未見明顯移位或成角畸形。右髖關節局部腫脹，股骨頭在位，關節間隙正常。

123某縣骨科醫院（同年6月22日至6月24日）病史診療經過：患者因“跌傷右髖部腫痛、活動受限4天”入院。專科檢查：右髖部稍腫，觸及壓痛明顯，髖關節活動受限，膝、踝及各趾活動可，足背動脈搏動存在，末梢血運、感覺可。X線示：右股骨頸骨折，骨折端對位對線尚可。入院后予右下肢外展經皮牽引術，右髖部外敷中藥治傷膏，活血、消腫及促進骨折愈合藥物治療，并完善相關檢查。

醫患溝通記錄（06-22）記載：醫方告知內容：診療計劃：⑴入院后予右下肢外展經皮牽引術，右髖部外敷中藥藥膏；⑵活血、消腫及促進骨折愈合藥物治療；⑶完善相關檢查。醫療風險：⑴骨折移位、延遲愈合或不愈合；⑵功能障礙；⑶股骨頭缺血性壞死；⑷下肢靜脈血栓形成；⑸其他不可預測意外。

病情記錄（06-24 10：30）記載：患者今日自行拆除右下肢皮牽引，拒絕繼續皮牽引術并強烈要求出院，與患者及家屬談話，再告右股骨頸骨折會引起髖脫位，延遲愈合或不愈合、缺血性壞死、功能障礙等可能影響患者及家屬，患者強烈要求出院，予簽字辦理出院，一切后果自愿承擔。

124中國人民解放軍某醫院X光片（12月7日）報告單右股骨頸骨皮質不連，骨折線欠清楚，密度不均，邊緣不光整，余右髖關節構成骨結構完整，未見明顯異常。診斷：右股骨頸陳舊性骨折。CT片（12月7日）示：右股骨頸見骨皮質不連續，折遠端嵌插入股骨頭內，周圍可見少量碎骨塊影，周圍軟組織腫脹，右側關節腔積液，關節間隙清楚。

125某醫學院附屬醫院（同年12月11日至12月23日）病史診療經過：患者自訴6月17日工作時從高處跌落，當時感右髖部疼痛無法站立。當時未急診到醫院就診，當晚因右髖部疼痛無法忍受自行去某醫院就診照片顯示：右股骨頸骨折。半年來患者多次在外院就診均建議手術治療。其自行予草藥外敷及中藥治療。效果不佳癥狀加重現右下肢短縮。查體：患者拄拐入院，右髖部無明顯腫脹及壓痛。右大腿股四頭肌萎縮，右下肢肌力3級，血運正常。右下肢較健側縮短約1cm。入院后完善相關檢查，有手術指征，未見明顯手術禁忌癥，完善術前準備于12月14日腰麻下行右全髖關節置換術，術后予抗感染，鎮痛、營養支持等對癥治療。

13法醫學鑒定自訴：右股骨頸骨折后老板送回出租屋，后來覺得疼痛加重，由家屬送入某醫院拍片，期間老板從私人診所拿了幾副藥給我吃，然后到某骨科醫院住院幾天，該醫院X線看不清，要做CT才看得清，拍完CT后，因老板不給錢，身上沒錢住院，所以回家找草醫治療（吃藥、敷藥），期間在家大小便、吃飯等日常生活活動可拄拐行走自理。花了總共2萬余元。到解放軍某醫院檢查后，醫生說現在有錢就做手術，以后有錢都做不了，后到某醫學院附屬醫院做了手術。

查體：輕微跛行入室受檢，神清，一般情況良好，對答切題，查體合作。右髖部外側有一122cm×03cm手術瘢痕。

鑒定意見：某男本人延誤治療行為對其后來所行右髖關節置換手術之間存在一定的因果關系，建議參與度為10%-15%。

2討論

股骨頭壞死為股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞及骨髓成分死亡及隨后的修復，繼而導致股骨頭結構改變、股骨頭塌陷，引起病人關節疼痛、關節功能障礙的疾病[1]。病因可分為⑴創傷性因素，如股骨頸骨折、股骨頭骨折等；⑵非創傷性因素：腎上腺糖皮質激素、長期飲酒、減壓病、鐮刀細胞性貧血、特發性股骨頭壞死等[1]。

創傷性因素中，常見的有股骨頸骨折。股骨頸骨折按骨折線部位分類分為：⑴股骨頭下骨折，骨折線位于股骨頭下，股骨頭僅有小凹動脈很少量的血液供血，致使股骨頭嚴重缺血，股骨頭缺血壞死的機會很大；⑵經股骨頸骨折，骨折線位于股骨頸中部，股骨頭亦有明顯供血不足，易發生股骨頭缺血壞死，或骨折不愈合；⑶股骨頸基底部骨折，骨折線位于股骨頸與大小轉子間連線處，對股骨頭血液供應影響較小，不易發生壞死，骨折易愈合[1]。股骨頸骨折按移位程度分4類，I型：不完全骨折，骨完整性部分中斷；II型：完全骨折但不移位；III型：完全骨折，部分移位且股骨頭與股骨頸有接觸；IV型：完全移位的骨折[2]。

手術指征：65歲以上老年人的股骨頸頭下型骨折，由于股骨頭的血液循環已嚴重破壞，股骨頭壞死發生率很高，多采用人工關節置換術治療[1]。

導致股骨頭壞死而行髖關節置換術的原因有很多，其中股骨頸骨折較為多見，是股骨頭壞死的常見原因。根據有關文獻報道，股骨頭壞死與股骨頸骨折的類型（移位情況）、骨折位置、年齡及骨折復位質量等有關，其中III型、IV型骨折致股骨頭壞死率大于I型、II型，股骨頸頭下型及經股骨頸骨折多于股骨頸基底部骨折，年齡60歲以上較易發生股骨頭壞死，手術復位致解剖位置可減少股骨頭壞死的發生率，原始骨折移位情況是股骨頭壞死的主要原因[3]。該患者入院時（6月17日）X線（圖1）檢查提示，右股骨頸骨折，骨折線位于股骨頸基底部，兩折端對位對線尚可，未見明顯移位或成角畸形。而近6個月后（12月7日）復查CT片（圖2）顯示：骨折遠端嵌插入股骨頭內，周圍可見少量碎骨塊影，骨折移位明顯，可見股骨頭塌陷。而臨床查體見右下肢肌力下降，右下肢較健側縮短約1cm，有手術指征。因此本中心認為該患者傷后拒絕住院行正規治療，于家中骨折處在無固定的保護下，仍行走活動，在一定程度上加重了原骨折部位的損傷，不利于骨折處的愈合，影像學及臨床檢查反映出病情已加重，其自身對其病情由“右股骨頸線性骨折發展為須行全髖關節置換術”有一定的責任，但考慮該患者年齡較大，系股骨頭壞死高危因素；另臨床股骨頸骨折后期發生股骨頭壞死機率大，且有眾多非創傷性因素（如酗酒、血液性因素等）的影響，臨床積極治療不一定能避免，股骨頸骨折經手術治療后仍有股骨頭壞死的風險。綜上分析，建議參與度為10%-15%。

參考文獻

[1]陳孝平，汪建平.外科學.北京：人民衛生出版社[M]第8版，2014

[2]張德洲，易雪冰，鐘鑒.不同病因致股骨頭缺血壞死的影像對比[J]中國組織工程研究，2013，17（48）：8456

[3]危杰，周力，王滿宜.股骨頸骨折術后股骨頭缺血壞死的發生及轉歸[J]中華骨科雜志，2015，25（1）：1-6