危重癥患者早期腸外營養的效果觀察和護理

蔣慧　張芳

【摘要】目的： 比較早期腸外營養和腸內營養治療方式對危重癥患者的作用效果。方法：將2016年8月～2017年12月CCU收治的危重癥患者78例隨機分為早期腸外營養組（n=39）和腸內營養組（n=39）。觀察營養治療前后血清白蛋白和血紅蛋白變化，治療后患者胃腸道功能失調并發癥和感染發生率。結果：在營養支持7天后，兩組血清白蛋白和血紅蛋白無顯著差異（P>005），早期腸外營養組發生嘔吐、高血糖、胃腸道出血和腹瀉的發生率低于腸內營養組（P<005）。新發感染發生率同腸內營養組相似（P>005）。結論：與腸內營養方式相比，早期腸外營養支持能有效減輕胃腸功能失調，減少并發癥的發生，提高患者營養支持治療的安全性與耐受性。

【關鍵詞】 危重癥患者；腸外營養；護理

【中圖分類號】R249【文獻標志碼】

B【文章編號】1005-0019（2018）06-150-01

危重癥患者幾乎均不能正常進食，而此時的患者機體呈高代謝、高分解狀態，導致肌蛋白分解、負氮平衡，合理的營養支持，緩解患者營養不良、免疫功能下降，避免多器官功能障礙，降低死亡率，改善預后（1）。提供營養支持的方式包括腸外營養和腸內營養。一般情況下腸內營養是重癥患者首要考慮的營養支持途徑（2）。如果有營養不良或存在營養不良風險的患者胃腸功能嚴重受損，則應給予腸外營養支持（3）。根據胃腸道功能恢復情況，緩慢過渡致以腸內營養為主的營養治療方案。本院于2016年8月～2017年12月CCU收治危重癥患者進行早期腸外營養治療，取得滿意效果，現將護理體會報告如下。

1臨床資料和方法

11臨床資料本院2016年8月～2017年12月CCU重癥患者78例，隨機分為早期腸外營養組和腸內營養組，腸內營養組采用CCU常規治療方法。早期腸外營養組39例，其中男22 例，女17 例，年齡32～76 歲，平均年齡（515±255）歲；采用腸內營養的39例患者，其中男21例，女18 例，年齡33～75歲，平均年齡（505±255）歲；兩組患者在年齡、性別、BMI、APACHE II評分和NSR評分等各方面差異無統計學意義。

12營養支持和護理方法

121早期腸外營養組本組39例患者均采用早期腸外營養，使用輸液泵經中心靜脈導管輸注全營養混合液，成分包括糖、脂肪乳劑、氨基酸、谷氨酰胺、脂溶性維生素、水溶性維生素以及微量元素等，氮量與熱量供給同腸內營養組，糖脂比按1：1 ，熱氮比由150kcal：19 起始，逐步增加劑量，到第3天達到35Kcal/（kg·d）的熱量目標。考慮胰島素易吸附聚乙烯制品表面，單獨配置胰島素，根據營養液中葡萄糖濃度和速率勻速泵入。營養液的配置遵循嚴格無菌操作，設專用配制室和層流操作臺，配制前紫外線照射半小時；配置好的營養液24h內輸完，未輸完則棄用；輸液時室內溫度控制在25℃，避免溫度過高導致營養物質變質；控制輸液速度，避免引起高滲性利尿和營養利用率下降；營養液中不能添加其他藥物，防止配伍禁忌等。腸外營養患者在治療過程中根據需要增加腸內營養治療。

122腸內營養組本組39例患者進入CCU后，在血液動力學穩定、無腸內營養禁忌證的情況下開始腸內喂養。腸內營養支持途徑根據患者的病情及自身情況而定，其中30例患者無誤吸危險，選擇鼻胃管；有誤吸危險的9例患者采用鼻空腸管。置管后，每2小時抽吸一次胃液殘留量，當<50 ml/次、胃液隱血≤2+、無腹脹，導瀉后大便隱血陰性，排除消化道活動性出血就可以開始早期腸內營養。腸內營養液初始泵入速度為40ml/h。每2小時回抽1次殘留胃液，如連續2次均<50 ml/次，腸內營養液泵入增加20ml，逐漸加速至100 ml/h泵入。如殘留胃液>50 ml/次，則暫停1 h后再次回抽，腸內營養液泵入速度減半，即按20 ml/h泵入。如lh后回抽的殘留胃液仍然>50 ml/次，遵醫囑應用胃腸動力藥物，進行胃腸減壓，必要時放置小腸管。營養液采用營養泵緩慢持續輸注，熱量攝入控制在20 kcal/（kg·d） 左右，根據患者身體需要，逐漸增加30-35Kcal//（kg·d） 左右。

123護理中心靜脈導管護理方面：1）每班定期檢查導管，防止導管打折、扭曲，記錄導管外露的刻度，確保導管固定妥當；2）觀察穿刺點周圍皮膚有無紅腫硬結及有無分泌物，嚴格遵守無菌操作原則，每周更換敷料二次；3）輸液完畢用肝素鹽水5m l 做正壓封管，徹底沖洗管腔內藥物；4）進行腸外營養輸注過程中應保持導管通暢，維護到位，為了防止導管堵塞，每6h 用10ml 生理鹽水脈沖式沖管一次，若發現輸液速度減慢或封管阻力增加時應考慮有堵管的可能，及時增加沖管的次數；輸液前檢查如發現有凝血塊堵塞導管時，應立即使用尿激酶注入導管內，將血凝塊吸出，必要時考慮重新置管。

124心理護理CCU行營養支持治療的患者一般原發疾病危重，患者大多情緒低落，清醒患者對置管和深靜脈穿刺的不適容易產生心理排斥，精神容易緊張。因此需要關心體貼患者，幫助患者客觀面對自身疾病，通過耐心地解釋和指導，講明營養支持的重要性和必要性，告知配合方法以及可能出現的不適癥狀，取得患者和家屬的認同，以積極的態度配合治療方案的實施。

13觀察指標觀察治療前后營養指標血清白蛋白和血紅蛋白水平變化；觀察兩組不同營養支持護理后患者并發癥發生情況，包括嘔吐、胃腸道出血、肝功能損害以及新發感染等的發生率。

14統計學方法數據采用SPSS130統計學處理，計量資料以x±s 表示，組間t檢驗，計數資料采用x2 檢驗，以P<005有統計學意義。

2結果

在本次研究39例實施早期腸外營養的危重癥患者中，入院后平均接受腸外營養時間、治療前和治療7天后血清白蛋白和血紅蛋白較腸內營養組無顯著差異（P>005），治療后血糖低于腸內營養組（P<005）（表1）。在住院治療期間，早期腸外營養組發生嘔吐、胃腸道出血和腹瀉的發生率低于腸內營養組，兩組比較差異具有顯著性，有統計學意義（P<005）（表2）。新發感染發生率同標準治療組相似，差異無顯著性（P>005（表2）。

3討論

本研究通過對危重癥患者早期腸外營養和常規腸內營養的臨床對比研究體會到，早期腸外營養為危重癥患者早日康復，提供了強有力的營養支持，在進行腸外營養支持治療護理過程中要注意營養液的無菌配置觀念、滴注的劑量和速度、營養液滴注時環境溫度等多個環節的監控，減少感染的發生率。腸外營養支持治療開始滴注營養液時要遵循由少到多，穩定而持續，循序漸進的原則，逐漸提高患者對營養支持的耐受性，并逐步達到目標熱量。

綜上所述，危重癥患者給予早期腸外營養支持，根據個體病情變化，制定有針對性的護理流程，可以減少并發癥的發生，改善患者營養狀態，促進機體修復，提高患者營養支持治療的安全性與耐受性。

參考文獻

[1]Allen K， John J， Kinasewitz G. Nutrition Support in Critically Ill Patients. A critical review of the evidence[J].Chest， 2011；140（4）：282A。

[2]中華醫學會重癥醫學分會.危重患者營養支持指導意見（草案）[J].中國危重病急救醫學， 2006， 18： 582

[3]王芳.胃腸外營養在外科臨床應用的合理性分析[J].當代護士（專科版），2012，10：8-10