比較瑞芬太尼與舒芬太尼聯合咪噠唑侖在減少老年重癥患者機械通氣中譫妄發生的差異

李颯　幺冰　方英　任玲　李文惠　楊野　扆鵬　成曉田　張美玲

【摘要】目的：比較瑞芬太尼與舒芬太尼聯合小劑量咪噠唑侖在減少老年重癥患者機械通氣中譫妄發生的不同，以期探討更優化的鎮痛鎮靜策略。方法：抽取我院2017年-2018年入住ICU并接受機械通氣的老年患者（年齡≥80歲）83例，隨機分為瑞芬組（n=41）及舒芬組（n=42），兩組在原發病治療基礎上持續給瑞芬或舒芬聯合小劑量咪噠唑侖靜脈泵入，記錄給藥前后APACHEII評分、患者MAP、肝功變化、蘇醒時間、譫妄發生情況、機械通氣時間、ICU入住時間，以觀察兩組間治療效果的差異。結果：兩組在給藥后除MAP無明顯統計學差異，瑞芬組其他方面均優于舒芬組（P<005）。結論：在減少老年重癥患者機械通氣中譫妄發生率方面瑞芬太尼聯合咪噠唑侖優于舒芬太尼聯合咪噠唑侖，值得推廣。

【關鍵詞】 鎮痛鎮靜；瑞芬太尼；舒芬太尼；譫妄

【中圖分類號】R249【文獻標志碼】

B【文章編號】1005-0019（2018）06-078-02

在入住ICU的老年患者中譫妄發生率較高，尤其是接受機械通氣的患者，是ICU患者死亡的獨立危險因素之一。我院是一所軍隊醫院，院內休干均為高齡，如何減少譫妄發生率，減少死亡率，更好地保障老干部，是ICU醫生多年來一直探討的問題，目前臨床上機械通氣患者均采用鎮痛鎮靜方案以配合治療，臨床多使用阿片類藥物加鎮靜類的藥物組合，已取得較好的效果，但結合不同的藥物特性以及老年患者特殊體質，我們需要更有效并安全的方案。本研究即通過比較瑞芬太尼與舒芬太尼聯合咪噠唑侖這兩種目前比較多用方案，來尋找更為最優化的鎮痛鎮靜策略。

1資料與方法

11研究對象選擇2017年-2018年入住解放軍264醫院重癥科并給予機械通氣的老年患者83例。納入標準：①年齡大于80歲；②自愿采納鎮痛鎮靜方案者并征求家屬的同意；③心功能I、II級以上。排除標準：①腦血管病變嚴重，患者已有意識障礙者；②肝腎功能不全者或有嚴重肝病史及血液透患者；③嚴重緩慢型心律失常，有II°II型以上房室傳導阻滯的患者；④對阿片類及苯二氮卓類藥物有過敏者。⑤曾長期（大于3月）使用阿片類藥物鎮痛的患者。

12分組及鎮痛鎮靜方案隨機分為兩組：組1瑞芬組41例，男30例，女11例。組2舒芬組42例，男29例，女13例。兩組間年齡及一般情況無統計學差異。組1給予瑞芬太尼+小劑量咪噠唑侖，起始給予每分鐘005μg/kg，靜脈泵入，不給予負荷劑量，根據FLACC評分≤3分的標準調整泵速，經每分0025μg/kg，增加至每分01μg/kg時，聯合咪噠唑侖泵入。組2給予舒芬太尼+小劑量咪噠唑侖，起始給以每小時0 5μg/kg，靜脈泵入，經每小時0 25μg/kg，增加至每小時1μg/kg時，聯合咪噠唑侖泵入。咪噠唑侖劑量組無差異。負荷量02m g/kg，以每分鐘1-6μg/kg靜脈泵入。依患者癥狀調整劑量至理想狀態。

藥物提供：瑞芬太尼/舒芬太尼（國藥準字號H20030200，宜昌人福藥業有限責任公司）；咪噠唑侖（江蘇恩華藥業有限公司）。

13觀察指標所有患者均記錄急性生理學與慢性健康狀況評分系統（APACHE II）評分，給藥前后不同節點的MAP（即刻，4，8，12，16，20，24h），肝功（1，3，5，7d），蘇醒時間，譫妄發生情況及ICU入住時間，并進行分析。

譫妄評定標準：每日對患者進行鎮靜中斷，采用ICU患者意識模糊評估法（CAM-ICU）評估譫妄

14統計學分析應用SPSS160統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較用t檢驗，計數資料用卡方檢驗，P<005為有差異性。

2結果

兩組患者用藥前后APACHE II評分、肝功能變化情況、患者蘇醒時間、肝功能變化情況、ICU入住時間、譫妄發生情況及持續時間均為瑞芬組低于舒芬組（P<005），給藥前后MAP兩組間雖略有差別但無統計學意義（P>005）。

3討論

譫妄是ICU老年患者最常見的并發癥之一，尤其是接受機械通氣的患者，發生率極高，可導致患者遠期認知功能障礙，導致患者蘇醒時間、撤機時間、機械通氣時間、ICU住院時間明顯延長，因此譫妄可嚴重影響機械通氣患者的預后。其發生機理與許多因素有關：①肺功能異常；②病情危重；③鎮靜藥的使用；④低血壓情況引起的組織低灌注；⑤疼痛等因素。

譫妄可導致ICU患者病死率增加，住院時間延長，住院費用增加，如何減少譫妄的發生率，除了改善血流動力學，改善病情等關鍵性治療外，鎮痛鎮靜策略的優化也十分重要。在本研究中我們采用兩種不同的鎮痛藥物聯合小劑量咪噠唑侖，二者聯合既明顯減少了鎮靜藥物的劑量及副作用，同時更好地實現了鎮痛鎮靜的理想狀態。

舒芬太尼及瑞芬太尼均是阿片類受體激動劑，且舒芬太尼鎮痛效果強，對血流動力學影響小，在臨床上使用較為安全。但舒芬太尼經肝臟代謝，同時屬于血流限速型藥物，由于老年人肝臟血流量減少以及肝微粒體酶活生降低，使舒芬太尼的半衰期延長，血藥濃度會明顯高于年輕人[1]，因此持續使用會有藥物蓄積，引起臟器灌注不足，尤其在多臟器功能不全及老年人中。

瑞芬太尼是選擇性、強效超短效阿片樣μ受體激動劑，具有起效迅速，消除快、肝外代謝等特性[2]能在更短時間內達到緩解疼痛的效果，1分鐘內達到有效濃度，持續5-10分鐘，半衰期短，代謝率快，瑞芬太尼含有一個酯鍵，通過血液及組織中非特異性酯酶快速降解，代謝不受肝腎功能以及血漿膽堿酯酶的影響，消除速率不受給藥時間的劑量影響，劑量-效應曲線明確，不會因蓄積引起其他并發癥。停藥后可迅速恢復正常，因此非常適合于ICU尤其是老年人使用。

本研究中比較瑞芬太尼與舒芬太尼聯合小劑量咪噠唑侖給行機械通氣治療的老年患者鎮痛鎮靜治療，效果均較好，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]徐露，李元海.舒芬太尼的藥理作用和臨床應用研究進展[J].安徽醫藥，2011，15（3）：375-377

[2]夏婧，張瑋，錢傳云.鎮靜治療對ICU患者危重癥應激的預防作用[J].臨床麻醉學雜志，2009，25（1）：64-65