消腫止痛液治療具有出血風(fēng)險的深靜脈血栓的血清指標(biāo)變化

鄭永恒　王紀(jì)臣　張學(xué)慧　王曉軍

【摘要】目的：探討消腫止痛液治療具有出血風(fēng)險的深靜脈血栓的血清指標(biāo)變化以及治療效果；方法：選取檢出有深靜脈血栓形成并且伴出血風(fēng)險的ICU患者40例，通過對患者應(yīng)用消腫止痛液進(jìn)行治療，監(jiān)測其血液學(xué)指標(biāo)變化。結(jié)果：①D-二聚體水平在治療第3天明顯高于治療前，在第10天明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）；PT、APTT在治療第7天、第10天明顯高于治療前，F(xiàn)IB明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。結(jié)論：消腫止痛液治療深靜脈血栓作用緩慢但有效，適合對具有出血風(fēng)險的患者進(jìn)行治療。

【關(guān)鍵詞】 消腫止痛液；深靜脈血栓；出血風(fēng)險；D-二聚體

【中圖分類號】R7433

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1005-0019（2018）06-058-01

ICU患者由于需要長期臥床、制動、血管受損以及基礎(chǔ)疾病引起的血液高凝狀態(tài)，及其容易發(fā)生深靜脈血栓[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，ICU患者深靜脈血栓的發(fā)生率高達(dá)17%，即使充分進(jìn)行抗凝預(yù)防，同樣有將近5%的患者還是會出現(xiàn)深靜脈血栓[2]。對于出現(xiàn)血栓的患者，如不加干預(yù)極其容易并發(fā)致病性肺栓塞以及致殘等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前臨床上對下肢深靜脈血栓的治療手段主要包括溶栓治療、放置下腔靜脈濾器、血栓抽吸以及手術(shù)清除血栓[3]。但是由于ICU患者病情嚴(yán)重，放置下腔靜脈濾器、血栓抽吸以及手術(shù)清除血栓有諸多不便，故應(yīng)用溶栓治療是最主要方法。但對于一些特殊患者，比如血液疾病、尿毒癥等由于血小板、凝血因子匱乏以及預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物導(dǎo)致凝血因子大幅度降低患者，由于此類患者因具有出血風(fēng)險，屬于應(yīng)用溶栓治療禁忌[4]。對于此類患者深靜脈血栓治療一直是臨床上棘手的問題。本研究選用消腫止痛液對此類患者進(jìn)行治療，通過對患者血清指標(biāo)變化情況進(jìn)行觀察研究，探討消腫止痛液治療具有出血風(fēng)險的深靜脈血栓的可能性。

1資料與方法

11一般資料選取 2012 年 6 月到 2014年 12 月在我院 ICU接受治療并且檢出深靜脈血栓形成患者40例。患者均經(jīng)彩色超聲確診為深靜脈血栓形成并且具有出血傾向；其中男24 例，女16 例，年齡42～75歲，平均年齡（617±74） 歲，包括創(chuàng)傷 15例， 腫瘤 6例，慢性腎衰竭16例，尿毒癥17例，心血管疾病17例，糖尿病 23例，患者住院時間12～38d，平均（214±52）d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合深靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病急、患肢腫脹、皮溫升高以及局部疼痛，有明顯的壓痛。Homans征陽性[5]。②患者具有高危出血風(fēng)險：血小板<100×109/L或進(jìn)行性下降，凝血酶原時間比正常延長3秒；纖維蛋白原<160mg/dL 或呈進(jìn)行性下降；3P實(shí)驗(yàn)陽性；③病程不超過一周并且未出現(xiàn)肺栓塞者；④知情同意并簽署知情同意書。

12治療方法所有患者在確診下肢深靜脈血栓后進(jìn)行制動，并抬高下肢30°。囑咐患者以及家屬禁止對患肢進(jìn)行按摩或者擠壓，簽署中藥治療知情同意書，進(jìn)行外敷消腫止痛液+可見光照射治療。消腫止痛液配方為透骨草10g、土茯苓10g、川梀子10g、威靈仙10g、紅花5g、蘇木10g、當(dāng)歸10g、羌活10g、白芷10g、牛膝10g、姜黃10g、乳香5g、艾葉5g、丹參5g、川椒5g。取上述十五味飲片稱量配齊，加水浸泡半小時，水提取達(dá)100℃兩次每次1小時濾過，棄渣，合并兩次濾液，減壓濃縮至1250ml，精濾，罐裝115℃ 30分鐘高壓滅菌，包裝即得， 1天2-3次，15天為一療程。

13觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)D-二聚體：采用乳膠凝聚法，試劑為D-Dimer Test later試劑（北京STAGO技術(shù)有限公司產(chǎn)），D-Dimer含量>05ug/ml表現(xiàn)為陽性；部分凝血指標(biāo)檢測；包括凝血酶原時間（PT）、活化的部分凝血活酶時間（APTT）、血漿纖維蛋白原（FIB），儀器為STA compact全自動血液凝固分析儀（法國STAGO公司），各指標(biāo)試劑均來自北京STAGO技術(shù)有限公司。

14統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS190統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的各統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間數(shù)值比較采用F檢驗(yàn)，率比較采用x2檢驗(yàn)， P<005為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

患者血漿D-二聚體以及部分凝血指標(biāo)變化情況 D-二聚體水平在治療第3天明顯高于治療前，在第10天明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）；PT、APTT在治療第7天、第10天明顯高于治療前，F(xiàn)IB明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。

3討論

對于此類患者具有溶栓禁忌的患者，臨床上治療方法往往在評估患者病情許可的情況下，擇期進(jìn)行血栓抽吸或者手術(shù)清除，但是治療效果并不明顯，且容易并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究擬以消腫止痛液進(jìn)行治療，藥方中當(dāng)歸、乳香、紅花、丹參、蘇木、姜黃具有活血散瘀、消腫止痛的效果；透骨草、羌活、白芷、土茯苓具有祛風(fēng)除濕、活血止痛的效果；而川梀子、威靈仙具有通絡(luò)行氣、散結(jié)止痛；其余艾葉、牛膝、川椒等則具有活血文中，引藥下行等功效。將藥物進(jìn)行綜合配伍則同時具有活血散結(jié)、消腫、通絡(luò)止痛的功效，與深靜脈血栓形成的病機(jī)特點(diǎn)完全相符[6]。目前臨床上主要應(yīng)用在對骨折的祛瘀消腫止痛上，對血栓治療鮮有報道。

本研究發(fā)現(xiàn)，在外敷消腫止痛液+可見光進(jìn)行治療后，D-二聚體呈現(xiàn)先升高后下降現(xiàn)象。其在治療后短期內(nèi)明顯上升，并在第3天達(dá)到頂峰，隨后逐漸下降，在第10天與治療前有顯著差異。D-二聚體水平呈現(xiàn)山峰變化究其原因可能是由于血栓剛形成后，機(jī)體正處于繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)狀態(tài)，加之進(jìn)行抗凝治療會導(dǎo)致纖維蛋白大量降解，致使D-二聚體水平急劇上升[7]。隨著治療進(jìn)程，D-二聚體水平逐漸下降，最終明顯低于治療前。本研究說明消腫止痛液對血栓的抗凝治療較為緩和，有利于ICU患者特別是具有出血風(fēng)險患者安全度過治療期。而PT、APTT和FIB反應(yīng)的是機(jī)體凝血狀態(tài)，特別是FIB，其直接與凝血酶活性有關(guān)，是血栓形成的重要因素之一，血液中含量升高說明機(jī)體處于高凝狀態(tài)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)7天后，PT、APTT明顯高于治療前，F(xiàn)IB明顯低于治療前，同樣說明消腫止痛液溶栓作用較緩，在連續(xù)治療至少7天開始發(fā)揮其活血散瘀的功效。

參考文獻(xiàn)

[1]Qian K ， Xu J ， Wan H ，et al.Impact of genetic polymorphisms in thrombin activatable fibrinolysis inhibitor （TAFI） on venous thrombosis disease： A meta-analysis [J].Gene，2015 ，569 （2）： 173-181

[2]Praeger AJ，Westbrook AJ，Nichol AD，et al.Deep vein throm-bosis and pulmonary embolus in patients with traumatic brain injury：a prospective observational study[J].Crit Care Resusc，2012，14（1）：10-13

[3]Ciuti G，Grifoni E，Pavellini A.Pavellini AIncidence and char-acteristics of asymptomatic distal deep vein thrombosis unexpectedly found at admission in an Internal Medicine setting [J].Thromb Res，2012，11（14）：231-234

[4]Kearon C，Kahn SR，Agnelli G，et al.Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines（8th Edition）[J].Chest，2008，133（6 Suppl）：454-455

[5]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組.深靜脈血栓形成和治療指南[J].中華外科雜志，2012，50（7）：611-614

[6]崔桂萍 ， 郭海楓 ， 薛凱 .急性顱腦損傷后部分凝血指標(biāo)變化的研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2007，22（2）：185-187

[7]Palareti G， Legnani C， Cosmi B， et al.Comparison between different D-Dimer cutoff values to assess the individual risk of recurrent venous thromboembolism： analysis of results obtained in the DULCIS study[J].Int J Lab Hematol， 2015，12（10）：1111

[8]Alons IM， Jellema K， Wermer MJ， et al.D-dimer for the exclusion of cerebral venous thrombosis： a meta-analysis of low risk patients with isolated headache[J].BMC Neurol， 2015，15（1）：118