能譜CT評價肝癌介入治療療效的研究

姜偉 代一佳 張建東

【摘要】目的：探討能譜CT在評價肝癌介入治療療效的作用。方法：對60例接受介入治療肝癌患者分別行能譜CT及DSA檢查，以DSA為金標準評價能譜CT診斷殘留腫瘤的敏感性，特異性。結果：能譜CT對殘留腫瘤的診斷敏感性、特異性分別為823%和846%。結論：能譜CT是一種無創便利、可靠評價肝癌TACE治療療效的重要方法。

【關鍵詞】 能譜CT;肝癌;DSA;TACE

【中圖分類號】R445

【文獻標志碼】

B【文章編號】1005-0019（2018）06-024-01

原發性肝癌（primary hepatic carcinoma HCC）是我國常見的惡性腫瘤之一，其惡性程度和發病率高，且多數患者就診時已屬于中晚期，手術療效差，愈后差。對于無法手術或術后復發的患者，經肝動脈化療栓塞治療（trasarterial chemoembolization，TACE）被認為是首選治療方法[1]。DSA是評價TACE療效最有價值的檢測手段之一[2]，是評價肝腫瘤血供情況的“金標準”，因此肝癌TACE術后DSA檢查對于療效的判定及發現存活腫瘤殘留有著顯著優勢[3]，但是由于DSA對技術、設備要求較高且操作具有創傷性 ， 無法成為常規隨訪手段 。

CT檢查是TACE治療后的重要評價方法，能直觀的了解腫瘤治療后碘油沉積情況，通過區分碘油沉積區和非沉積區強化情況，能夠有效地評價TACE的療效和指導下一步治療方案的制定。能譜CT采用新一代探測器，通過瞬時高、低kVp 能量切換技術和先進的數據采集、分析系統，可以獲得高分辨率、低劑量和單能量成像，較傳統CT在檢測微小病灶、乏血病灶、消除偽影等方面具有顯著優勢，因此可以為TACE治療后評價提供更加精確、全面的評價[4，5]。本研究對已行TACE治療的原發性肝癌患者分別采用能譜CT與DSA檢查，分析寶石能譜CT在肝癌TACE療效評估中價值。

1資料與方法

11臨床資料本研究回顧性分析山東省千佛山醫院2016年1月-2017年7月經影像學臨床生化和病理確診為HCC并行TACE介入治療的患者。符合以下標準：（1）所有病例診斷符合2001年廣州會議診斷標準6;（2）不適合手術治療或拒絕手術治療自愿行介入治療者;（3）介入術后行能譜CT復查者;（4）介入術后行能譜CT復查后進一步行DSA檢查者;（5）DSA造影未發現明顯動靜脈瘺者。

12TACE 方法采用Seldinger技術，進行肝動脈及腸系膜上動脈造影，觀察腫瘤血管及腫瘤病灶染色情況，根據腫瘤數量大小、血供，選擇腫瘤靶血管注入碘化油5-15ml與表柔比星10-20mg、洛鉑10-20mg等化療藥物的混合乳劑。

13能譜CT檢查方法患者取常規腹部CT掃描體位，采用能譜掃描模式（gemstone spectral imaging，GSI）進行腹部檢查。掃描條件：管電壓140kVp和80kVp的瞬時（05ms）切換，自動mAs調制，螺距0984，采用雙筒高壓注射器經外周靜脈注射碘海醇（300mg/ml）80-100ml，注射速率35ml/S，注射后25-30s，60s及120s行動脈期、門靜脈期和靜脈期掃描，層厚和層間距均為5mm7。

14圖像評價標準能譜CT以及DSA結果分別由兩位有經驗的放射科醫師和介入科醫師進行評價。根據TACE術后病灶碘油非沉積區有無強化將能譜CT結果分別記為強化、無強化，強化表示仍有腫瘤存活，無強化表示腫瘤壞死，DSA結果分別標記為染色、無染色，染色表示腫瘤存活，無染色表示腫瘤壞死。（圖1）

15統計學分析對明確診斷的病例，以DSA檢查結果為金標準，分別計算能譜CT診斷的敏感性、特異性。

2結果

本研究共納入原發性肝癌60例，所有患者經TACE治療3-4周后復查能譜CT以及復查DSA，以DSA結果為金標準，能譜CT成像對病變非碘油沉積區有無強化進行檢查，結果顯示：診斷敏感性823%，特異性846%。

3討論

綜合治療是肝癌的主要治療措施，其中介入治療是綜合治療的重要部分，但是肝癌有豐富的側枝循環，TACE治療后，腫瘤容易復發、轉移，因此肝癌患者多需要進行多次介入治療。介入治療后如何評價療效，以決定下一步的治療方案顯得尤為重要。目前有多種方法可以評價肝癌患者TACE后的療效，例如DSA、CT、彩超以及MRI、PET-CT等。CT、DSA是評價原發性肝癌介入術后療效的常用手段[8]， DSA是目前評價TACE療效的最優標準，一直作為評價TACE治療后腫瘤細胞是否存活的金標準。DSA造影主要表現為腫瘤血管及腫瘤染色消失，當部分區域出現血管血流及腫瘤染色時提示腫瘤的復發或新生腫瘤形成[9]。因此DSA被認為是HCC在TACE治療后評價療效的最敏感和特異的方法[10，11]。雖然DSA有很多的優點，但是DSA是有創檢查，而且由于碘油沉積區可能會掩蓋微小病灶，造成一定的假陰性[12，13]。

目前評價TACE治療療效多采用觀測腫瘤大小和功能變化，用血流灌注變化來評估TACE療效相對于傳統的觀測碘油沉積程度的方法更為合理[14]。傳統CT是混合能量成像，對于一些微小病灶以及乏血供的肝癌病灶容易造成漏診，對于TACE術后的評價也容易受到碘油沉積的影響，而導致評價效能減低。由此可見寶石能譜CT作為新一代的CT，較傳統的CT在分辨率、定性和定量等方面有顯著的優勢，寶石能譜CT具有單能量成像、低劑量成像/能譜成像、去除金屬偽影等優點，有利于提高肝血管瘤以及微小肝癌病灶的檢出敏感性，在肝癌TACE治療后，可以通過能譜曲線變化、病灶內碘含量的變化，更加敏感判斷殘余腫瘤是否存活，用來指導下一步是否需要繼續行TACE治療，在肝癌TACE療效評價中有著重要的作用。

本研究通過利用寶石能譜CT復查肝癌患者TACE治療后病灶變化，判斷非碘油沉積區腫瘤細胞是否存活，并與金標準DSA造影相比較，研究提示能譜CT在判斷肝癌TACE治療后非碘油沉積區的腫瘤存活情況有很好的敏感性和特異性，分別為83%和 856%，與呂培杰[15]研究結果相比，明顯高于傳統CT（敏感性為6667%，特異性為4615%），略優于雙源CT（敏感性為7778%，特異性為6471%）。本研究提示寶石能譜CT作為一種無創檢查方法能夠有效評價肝癌患者TACE療效，相比較有創的DSA檢查具有更廣的臨床應用性和便利性。

本研究也存在一定的局限性。首先，我們納入研究樣本數較少，難免會造成一定的研究偏倚。其次，在寶石能譜CT以及DSA造影檢查判斷上，個人的經驗和主觀性也有可能造成一定的偏倚。

參考文獻

[1]Bruix， J.， Sala， M.& Llovet， J.M.Chemoembolization for hepatocellular carcinoma.Gastroenterology 127， S179-188 （2004）

[2]陳方滿， 焦旭東 & 杜芳.原發性肝癌的DSA表現與VEGF的關系及其臨床意義（英文）.The Chinese-German Journal of Clinical Oncology， 305+257-260 （2006）

[3]Zheng， X.H.et al.Detection of hypervascular hepatocellular carcinoma： Comparison of multi-detector CT with digital subtraction angiography and Lipiodol CT.World journal of gastroenterology 11， 200-203 （2005）

[4]曹高群 & 程紅巖.寶石能譜CT在肝臟檢查中的應用價值及臨床特點.中國臨床醫學影像雜志， 198-199 （2014）

[5]張澤軼 & 趙衛東.能譜CT對原發性肝癌TACE療效評估價值研究.中國現代醫生， 149-151 （2014）

[6]楊秉輝 & 夏景林.中國抗癌協會肝癌專業委員會關于修訂“原發性肝癌的臨床診斷與分期標準”的說明.實用癌癥雜志， 672 （2001）

[7]栗鴻民， 趙衛東， 蔡琳， 張棟 & 袁曉霞.能譜CT碘基圖對胰腺癌生物治療療效的分析.中國當代醫藥， 13-14+17 （2012）

[8]商健彪， 劉方穎， 李彥豪 & 裴著果.～（18）F-FDG PET、CT和血管造影在原發性肝癌TACE后隨訪的對比研究.中國臨床醫學影像雜志， 509-512+529 （2004）

[9]聶德紅， 邵建民， 李洪義， 張啟暝 & 黃小飛.原發性肝癌TACE治療后的影像學評價.中國當代醫藥， 17-20 （2015）

[10]高宗根 & 呂維富.原發性肝癌動脈化療栓塞術后血供改變及影像學評價.醫學影像學雜志， 91-94 （2008）

[11]莊廣義， 任偉新， 迪里木拉提·巴吾冬 & 顧俊鵬.原發性肝癌TACE術后CT和DSA隨訪對比分析.介入放射學雜志， 942-945 （2009）

[12]Shiozawa， S.et al.[Transradial approach for transcatheter arterial chemoembolization in patients with unresectable and recurrent hepatocellular carcinoma--a comparison with a conventional transfemoral approach].Gan to kagaku ryoho.Cancer & chemotherapy 34， 2096-2098 （2007）

[13]于韜 & 羅婭紅.肝細胞癌TACE治療療效的影像學評價.當代醫學（中國介入放射學）， 362-365 （2008）

[14]蔣富強 & 康靜波.原發性肝癌伴門靜脈癌栓治療進展.實用肝臟病雜志， 286-288 （2013）

[15]呂培杰.CT能譜成像在小肝癌檢測中的應用價值.放射學實踐， 321-324 （2011）