天津市濱海新區(qū)流入人口異地就醫(yī)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析*

郭　敏　靳繼斌　郭長(zhǎng)滿　崔　壯△　李長(zhǎng)平　劉媛媛　馬　駿

【提　要】　目的　了解天津市濱海新區(qū)異地流入人員住院費(fèi)用的構(gòu)成情況及各費(fèi)用明細(xì)的變動(dòng)情況并探討其原因,為進(jìn)一步控制天津市濱海新區(qū)異地流入人員住院費(fèi)用提供科學(xué)依據(jù),也為異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作提供參考。方法　采用新灰色關(guān)聯(lián)分析量化各費(fèi)用明細(xì)在總住院費(fèi)用中的重要程度;采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析,對(duì)5年住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)進(jìn)行分析。結(jié)果　5年來(lái)住院費(fèi)用各費(fèi)用明細(xì)在總體順位上保持相對(duì)穩(wěn)定。新灰色關(guān)聯(lián)分析關(guān)聯(lián)度顯示材料費(fèi)對(duì)住院總費(fèi)用影響最大,其次是藥品費(fèi)和檢查費(fèi)。5年來(lái)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為9.72%,年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為2.43%。材料費(fèi)、藥品費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和非手術(shù)治療費(fèi)是引起住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的主要費(fèi)用項(xiàng)目,四者累計(jì)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率為82%。結(jié)論　天津市濱海新區(qū)異地流入人員住院費(fèi)用構(gòu)成中,反映醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值的服務(wù)費(fèi)占比較小。應(yīng)采取針對(duì)性的措施,優(yōu)化異地就醫(yī)人員的住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)。

異地就醫(yī)是參保人在其參保統(tǒng)籌區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為,是一種跨統(tǒng)籌區(qū)的就醫(yī)行為。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展,人口流動(dòng)也越來(lái)越頻繁,異地就業(yè)、異地養(yǎng)老的人群逐年增加,異地就醫(yī)的需求日益突顯。隨之帶來(lái)的衛(wèi)生問(wèn)題和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也日益嚴(yán)峻,必須引起學(xué)者和相關(guān)部門的重視。

本回顧性研究收集2012-2016年天津市濱海新區(qū)異地就醫(yī)流入人員的住院費(fèi)用數(shù)據(jù),利用新灰色關(guān)聯(lián)法評(píng)價(jià)各費(fèi)用明細(xì)對(duì)總費(fèi)用的影響程度,采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析各費(fèi)用明細(xì)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況,為探討控制住院費(fèi)用的方法提供科學(xué)依據(jù),也為異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作提供參考。

資料與方法

1．資料來(lái)源

研究樣本數(shù)據(jù)來(lái)源于天津市濱海新區(qū)2012-2016年異地流入人員住院患者資料庫(kù)。在住院患者資料庫(kù)中抽取流入人員60%出院病例共計(jì)22917例;其中男性12229例(53.36%),女性10688例(46.64%),年齡跨度1～99歲,年齡中位數(shù)是34(25,50)歲。住院總費(fèi)用由護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)、非手術(shù)治療費(fèi)、手術(shù)治療費(fèi)、材料費(fèi)、藥品費(fèi)、其他費(fèi)等7部分組成。

2.灰色關(guān)聯(lián)分析

(1) 計(jì)算差序列,確定參考數(shù)列和比較數(shù)列

本文以人均總費(fèi)用為參考序列,其余人均費(fèi)用為比較序列,每一比較序列與參考序列的絕對(duì)差Δi(k)組成一新序列,即差序列,其計(jì)算公式為:

Δi(k)=|Xi(k)-X0(k)|,(k=1～5,分別代表2012-2016年度)

Xi(k)為第k年第i列數(shù)值,X0(k)為第k年參考列數(shù)值,即人均總費(fèi)用。

(2) 計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)Ri(k)

確定分辨系數(shù)P,分辨系數(shù)取值范圍通常為0～ 1之間，本文借鑒文獻(xiàn)采用0.5[1-2],關(guān)聯(lián)系數(shù)計(jì)算公式如下:

(3)計(jì)算關(guān)聯(lián)度βi并列出關(guān)聯(lián)序

關(guān)聯(lián)度可直接反映各個(gè)比較序列對(duì)參考序列的影響大小,關(guān)聯(lián)度越大,則此比較序列對(duì)參考序列的影響越大。關(guān)聯(lián)度計(jì)算公式為:

3.結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析

結(jié)構(gòu)變動(dòng)值(value of structure variation,VSV)是事物的各構(gòu)成比在某一時(shí)期期末值與期初值之差。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度值越大,表明期間費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度越大,結(jié)構(gòu)變動(dòng)值的符號(hào)反映了費(fèi)用各組成部分的構(gòu)成比在比較期間的變化方向,當(dāng)VSV>0 時(shí)稱結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向?yàn)檎蜃儎?dòng),說(shuō)明某明細(xì)費(fèi)用項(xiàng)目占總醫(yī)療費(fèi)用的比重較期初增加;反之為負(fù)向變動(dòng),則比重較期初減少。表達(dá)式為:VSV=Xi1-Xi0(i為費(fèi)用項(xiàng)目序列號(hào);0 為期初;1 為期末)。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度(degree of structure variation,DSV)是事物的各構(gòu)成比在某一時(shí)期期末值與期初值絕對(duì)差的綜合,可以反映事物內(nèi)部各結(jié)構(gòu)在該時(shí)期的綜合變化情況。表達(dá)式為:

DSV=∑|Xi1-Xi0|。

4.統(tǒng)計(jì)方法

采用回顧性研究方法,分析天津市濱海新區(qū)2012-2016年異地就醫(yī)流入人員住院費(fèi)用情況。采用SAS9.1軟件進(jìn)行一般描述性分析。

結(jié)果與分析

1．天津市濱海新區(qū)異地流入人員住院費(fèi)用及構(gòu)成

由表1可見(jiàn),2012-2016年天津市濱海新區(qū)異地流入人員住院總費(fèi)用中,藥品費(fèi)(33.45%)和材料費(fèi)(22.74%)所占比重最大,其次是檢查費(fèi)(16.50%)。2012-2016年住院總費(fèi)用有不斷上升的趨勢(shì),五年中人均住院費(fèi)用詳見(jiàn)表1。

2.灰色關(guān)聯(lián)分析

(1)數(shù)列絕對(duì)差及關(guān)聯(lián)系數(shù)

由表2可以看出2012-2016年數(shù)列最小值除了2015年是藥品費(fèi)外,其他年份都是材料費(fèi),且2015年藥品費(fèi)和材料費(fèi)差別很小。

(2)關(guān)聯(lián)度β及關(guān)聯(lián)序

關(guān)聯(lián)序順位為材料費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、非手術(shù)治療費(fèi)、手術(shù)治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和其他費(fèi)。關(guān)聯(lián)系數(shù)、關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序詳見(jiàn)表3。

表1　2012-2016年患者人均住院費(fèi)用構(gòu)成(元,%)

表2　2012-2016年度住院費(fèi)用差數(shù)列

表3　2012-2016年度住院費(fèi)用關(guān)聯(lián)系數(shù)、關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序

3.結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析

(1)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

將數(shù)據(jù)按照年份分為5個(gè)區(qū)間,其中2015-2016年的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大,其次為2012-2013年。2012-2016年住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為9.72%,年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為2.43%。詳見(jiàn)表4。

(2)不同費(fèi)用項(xiàng)目結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率

通過(guò)表5分析得出2012-2013年材料費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大,護(hù)理費(fèi)次之;2013-2014年藥品費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大,材料費(fèi)次之;2014-2015年材料費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大,藥品費(fèi)次之;2015-2016年藥品費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大,非手術(shù)治療費(fèi)次之。2012-2016年材料費(fèi)、藥品費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和非手術(shù)治療費(fèi)是引起住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的主要費(fèi)用項(xiàng)目,四者累計(jì)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率為82%。

表4　2012-2016年住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度(%)

表5　2012-2016年住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率(%)

(3)不同費(fèi)用項(xiàng)目結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向

由圖1可以看出引起住院費(fèi)用變化較大的是藥品費(fèi)和材料費(fèi)。藥品費(fèi)在2012-2013年和2015-2016年兩個(gè)時(shí)間段負(fù)向變動(dòng),其他時(shí)間段正向變動(dòng),且比重不斷增加,材料費(fèi)2013-2016年持續(xù)負(fù)向變動(dòng),檢查費(fèi)、非手術(shù)治療費(fèi)比重有上升趨勢(shì),護(hù)理費(fèi)比重先降低后上升,其他費(fèi)比重變化不大且比重都較小。

圖1　2012-2016年住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向

討　　論

醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長(zhǎng)已成為一個(gè)不可忽視的重大問(wèn)題。由于城市化、工業(yè)化、人口老齡化,衛(wèi)生資源配置不平衡,各地醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次不同等原因,異地就醫(yī)的需求逐年增加,隨之帶來(lái)的衛(wèi)生問(wèn)題和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也日益突出[3]。因此探討異地就醫(yī)費(fèi)用增長(zhǎng)的原因,控制異地就醫(yī)費(fèi)用的持續(xù)增長(zhǎng)是非常必要的。

新灰色關(guān)聯(lián)法是在灰色關(guān)聯(lián)法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái),用于分析灰色系統(tǒng)內(nèi)部各因素之間發(fā)展變化關(guān)聯(lián)程度的一種方法,經(jīng)過(guò)實(shí)踐驗(yàn)證新灰色關(guān)聯(lián)分析法是可靠、合理和可行的[1-2]。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析作為一種動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)的處理方法,近年來(lái)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域,能夠綜合表達(dá)費(fèi)用內(nèi)部構(gòu)成變化,反映住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化的總體特征[4-5]。

本文用新灰色關(guān)聯(lián)法分析異地就醫(yī)各費(fèi)用明細(xì)在總住院費(fèi)用中的重要程度,從關(guān)聯(lián)度和關(guān)聯(lián)序可以看出材料費(fèi)和藥品費(fèi)對(duì)總費(fèi)用的影響最大。材料費(fèi)比重大可能是因?yàn)樾l(wèi)生材料的不合理使用,價(jià)格虛高,一次性材料取代重復(fù)性材料,此外使用高價(jià)材料以求得心里平衡也是促成材料費(fèi)用增長(zhǎng)的不可忽視的因素[6]。近年來(lái)藥品費(fèi)居高不下,在住院費(fèi)用中占很大的比重,嚴(yán)重影響費(fèi)用控制的進(jìn)程[7]。造成藥品費(fèi)比重大的原因包括臨床藥物的不合理使用,藥品價(jià)格虛高,此外,用藥量的增加也是造成藥品費(fèi)居高不下的原因[8]。本研究發(fā)現(xiàn)反映醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值的護(hù)理費(fèi)、手術(shù)治療費(fèi)和非手術(shù)治療費(fèi)等占比較小,應(yīng)采取有效措施控制藥品費(fèi)用的不合理上漲,提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和技術(shù)附加值,改變醫(yī)院過(guò)度依賴藥品收入的“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象。值得注意的是,藥品費(fèi)、材料費(fèi)比重過(guò)高還可能與研究人群的病種分布有關(guān),因此,針對(duì)單病種進(jìn)行費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析是非常有必要的。

從結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析結(jié)果可以看出幾年來(lái)藥品費(fèi)和材料費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)最大,這和灰色關(guān)聯(lián)分析的結(jié)果一致,與馬輝[9]等對(duì)2003-2011年天津市參保患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化變化的分析結(jié)果類似。本研究發(fā)現(xiàn),2015-2016年藥品費(fèi)大幅度負(fù)向變動(dòng),結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他費(fèi)用,這可能與2014年底國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)》中提出的所有縣級(jí)公立醫(yī)院及試點(diǎn)城市公立醫(yī)院全部取消藥品加成,降低虛高藥價(jià),并通過(guò)藥品集中采購(gòu)、藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域改革、藥品價(jià)格改革、保障藥品供應(yīng)配送等健全藥品供應(yīng)保障機(jī)制有關(guān)。藥品加成費(fèi)用的取消使得人們用藥至少便宜15%,造成總費(fèi)用中藥品費(fèi)比重的降低。材料費(fèi)在2013年以來(lái)一直負(fù)向變動(dòng),說(shuō)明材料費(fèi)的控制有成效,但截至目前其比重仍然很大,還需采取有效措施加以控制。2015-2016年度護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)治療費(fèi)和非手術(shù)治療費(fèi)等反映醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值的費(fèi)用項(xiàng)目較往年結(jié)構(gòu)變動(dòng)較大,且都是正向變動(dòng),很大原因是藥品費(fèi)比重下降。

與此同時(shí)異地就醫(yī)人員參保比例低,大部分人(86.14%)是全自費(fèi)的,這是由于異地就醫(yī)報(bào)銷周期長(zhǎng)、報(bào)銷審核難、報(bào)銷比例低等原因。2017年初政府工作報(bào)告提出,在全國(guó)推進(jìn)醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng),實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算,2017年2月天津市社保中心已完成首批33家異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)調(diào)測(cè)試及實(shí)地測(cè)試工作。

因此,異地就醫(yī)一方面要落實(shí)異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算,對(duì)住院總費(fèi)用進(jìn)行控制;另一方面有關(guān)部門要進(jìn)一步實(shí)施醫(yī)藥分開,繼續(xù)降低藥品、醫(yī)用材料的價(jià)格,通過(guò)政府政策性補(bǔ)貼和提高醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)技術(shù)收費(fèi),來(lái)補(bǔ)償藥價(jià)調(diào)整的虧損,使得住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)更合理[10]。