不典型心肌梗死誤診30例臨床分析

鄭 玥

（重慶市第五人民醫(yī)院急診科，重慶 400062）

不典型心肌梗死在臨床上屬于較為常見的危急癥狀，致死率較高，預后效果差。對不典型性心肌梗死進行早期的診斷對預后有著積極作用[1]。本次就2014年3月至2016年3月在我院進行就診的30例不典型心肌梗死誤診患者為對象展開分析研究，分析不典型性心肌梗死誤診的原因及采取措施，報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料：選2014年3月至2016年3月在我院進行就診的30例不典型心肌梗死誤診患者為研究對象，30例患者中有男性患者16例，占53.3%；女性患者14例，占46.7%。患者的年齡均在40～72歲，平均年齡為56.8歲。患有慢性心臟病史的患者有9例，高血壓病史7例，冠心病史患者8例，消化系統(tǒng)疾病史患者6例。

1.2 方法：對30例患者的臨床資料進行統(tǒng)計分析，其中患者所做檢查包括心肌酶的檢查、心電圖及心臟超聲檢查。通過心肌酶的檢查，CK水平升高患者12例，平均升高值為（328.4±23.6）U/L。對患者進行心肌壞死物檢查，cTnI升高的患者有9例，平均升高值為（12.6±3.2）微克每升。患者進行心臟超聲心動圖檢查顯示患者左室前臂的運動減弱7例，右室擴大2例，肺動脈高壓癥狀6例。

1.3 誤診：誤診為慢性心臟病的患者有6例，消化性潰瘍的患者4例，膽囊炎的患者3例，心力衰竭患者3例，胰腺炎患者4例，心律失常患者6例，牙痛患者4例。

1.4 確診標準：不典型性心臟病的確診標準為：第一，患者曾有缺血性胸痛病史。第二，心電圖動態(tài)變化異常。第三，心肌壞死標志物檢查中，發(fā)標志物的濃度發(fā)生了動態(tài)性的改變。具備上述兩條以上的患者則可判斷為心肌梗死患者。

2 結 果

30例患者進行心肌梗死病癥的確診后，給予患者吸氧、止痛及抗血小板聚集等治療，有的患者需要給予抗凝、抗休克及糾正心律失常、溶栓等治療。心功能不全的患者有4例，由于心電圖致誤診的患者3例，而出現(xiàn)異位疼痛的患者12例，消化系統(tǒng)癥狀5例，有神經系統(tǒng)癥狀的患者3例，精神病癥1例，神經官能癥狀2例。18例患者治療痊愈，5例好轉，7例患者搶救無效死亡。在死亡病例中有急性左心衰竭的患者2例，心源性休克的患者3例，室速患者2例。見表1。

表1 30例不典型性心肌梗死誤診的影響因素

3 討 論

不典型性心臟病的臨床癥狀不只是圍繞心臟病的臨床癥狀表現(xiàn)，還有可能是其他系統(tǒng)的表現(xiàn)癥狀[2]。包括呼吸系統(tǒng)癥狀、消化系統(tǒng)癥狀、精神系統(tǒng)癥狀等。通過對患者臨床表現(xiàn)調查，以及患者進行特征性的心電圖改變、實驗室的檢驗結果等各方面進行綜合判斷，通常會判斷為心肌梗死的癥狀。然而，在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，心肌梗死病癥表現(xiàn)較為明顯的患者為80%左右，有20%左右的患者其臨床癥狀并不典型，而這20%的患者極易誤診成為其他的病癥，致死率較高。

本次的研究數(shù)據中發(fā)現(xiàn)，在患者進行心肌梗死確診后實施救治，仍然有7例患者因為搶救無效死亡，而有18例患者治療痊愈，5例好轉。在死亡病例中有急性左心衰竭的患者2例，心源性休克的患者3例，室速患者2例。在此研究數(shù)據中可見，不典型性心肌梗死病癥的致死率較高，但是臨床對不典型性心肌梗死的診斷準確度較低[3]。并且發(fā)生誤診的原因，首先便是醫(yī)務人員對心肌梗死前的癥狀及患者是否有心肌梗死病史的重視度不夠。心肌梗死患者在前期多伴有乏力、胸悶、活動心悸、氣急煩躁等癥狀。并且有的患者會出現(xiàn)有心絞痛或心絞痛加重現(xiàn)象的出現(xiàn)。發(fā)作頻率較以往頻繁，性質也會加劇。采用硝酸甘油藥物進行治療的效果較差，且心電圖檢查會出現(xiàn)明顯的心律不齊現(xiàn)象，則提示心肌梗死出現(xiàn)的可能。本次的研究中發(fā)現(xiàn)，有心肌梗死前期癥狀的患者8例，其中心絞痛癥狀2例，胸悶氣短患者3例，心悸患者3例。8例患者在發(fā)生癥狀持續(xù)1～5 d內出現(xiàn)心肌梗死癥狀，醫(yī)師對患者癥狀的處理方式主要為開具藥物回家進行調養(yǎng)。當患者再次進行就診時則會出現(xiàn)典型性心肌梗死病癥的演變。

對心肌梗死病癥發(fā)生誤診的原因，對心肌梗死病癥的特殊部位認識不夠充足，通常來說，迷走神經傳入時主要在心臟后下壁的表面部位，心肌缺血及缺氧刺激迷走神經，則是心肌梗死發(fā)生的主要因素。心肌梗死病癥的發(fā)生，會刺激患者出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐及腹瀉等腸胃癥狀，從而極易發(fā)生消化道病癥[4]。本次研究中體現(xiàn)有6例以上的患者以腹部疼痛、惡心等消化系統(tǒng)癥狀為主要的臨床表現(xiàn)癥狀。進而誤診為消化系統(tǒng)性病癥。在心肌梗死癥狀發(fā)生時，患者冠狀動脈血流不夠，導致心肌缺血，從而引起心肌內積聚乳酸及丙酮酸等物質，從而刺激心臟內的植物神經，通過胸部的交感神經傳入到大腦，引發(fā)患者的疼痛感。

另外，醫(yī)務人員對特殊人群的認識不足，如老年人，老年患者通常伴有多種疾病，包括心臟病、高血壓及糖尿病等常見慢性疾病。一般情況下，患者心肌梗死的疼痛癥狀并不典型，甚至部分患者幾乎沒有出現(xiàn)疼痛的癥狀，且老年人的各器官功能逐漸下降，很多患者在發(fā)病的過程中，沒有疼痛癥狀的出現(xiàn)，本次研究的患者中有6例老年患者伴有高血壓癥狀，并且出現(xiàn)胸痛。從而引發(fā)心肌梗死病癥。其次，對心肌梗死病癥的認識不足，也會導致心肌梗死病癥誤診的情況出現(xiàn)，心電圖是診斷心肌梗死的主要途徑，敏感性及特異度高，但是有少數(shù)患者沒有典型的心電圖表現(xiàn)癥狀[6]。因而在心肌梗死發(fā)生早期，心電圖并不會有明顯異常變化現(xiàn)象，影響診斷的效果。對心肌壞死的標志物缺乏認識，診斷局限，只是單純的圍繞心肌梗死的典型癥狀進行診斷，極易發(fā)生漏診及誤診的現(xiàn)象。對于不典型性心肌梗死病癥的預防，需要進行早期的正確診斷，通過藥物控制及其他的方式進行調節(jié)[7]，避免誤診現(xiàn)象的發(fā)生。

綜上所述，無痛性心肌梗死的診斷、心律失常、異位疼痛等是造成心肌梗死誤診的主要因素，當患者出現(xiàn)消化系統(tǒng)、神經及精神等癥狀時，需要考慮急性心肌梗死病癥。