靜脈溶栓治療不同時間窗急性心肌梗死的療效分析與臨床研究

張 婕 凌 云 榮 陽 榮根滿

（1 遼寧省遼陽協和醫院心內科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫院醫務處，遼寧 遼陽 111000；3 中鐵十九局集團中心醫院神經內科，遼寧 遼陽 111000）

急性心肌梗死（AMI）即心肌缺血性壞死，在冠狀動脈病變基礎上發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致，是冠心病的嚴重類型[1-2]。目前，對AMI最重要的治療進展就是心肌再灌注治療，即開通梗死血管，恢復心肌血運，限制和縮小梗死面積，挽救更多的存活心肌，保護左室功能，降低病死率，改善遠期預后，提高患者生活質量。而早期靜脈溶栓治療是重要手段，本研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇本院2015年1月至2017年4月住院的AMI患者138例，男性78例，女性60例，年齡36～78歲，平均年齡53.5歲，梗死部位：前壁54例，廣泛前壁30例，前間壁22例，下壁18例，復合壁14例。按發病到溶栓時間窗的不同分3組：A組續3 h，B組3～6 h，C組6～12 h。

1.2 入選標準[3]：①典型的缺血性胸痛持續發作超過30 min以上，含服硝酸甘油無效。②心電圖相鄰兩個或兩個以上導聯T波高尖，ST段弓背向上抬高，胸前導聯ST段抬高≥0.2 mV，肢體導聯≥0.1 mV。③溶栓距離發病時間≤12 h。

1.3 排除標準：按照2001年《中華心血管病雜志》編委會制定的AMI診斷和治療指南中的溶栓禁忌證執行。

1.4 方法：確診AMI后立即絕對臥床休息，吸氧，心電監護，監測生命體征，鎮痛，給予尿激酶粉針劑（遼寧衛星制藥有限公司）120萬～150萬U加入生理鹽水中30 min靜脈滴完，尿激酶用完后5 h開始低分子肝素鈣5000 U皮下注射，每12 h一次，連用5 d，據病情需要使用硝酸酯類，阿司匹林0.3 g每天1次，連用3 d后，改為0.1 g，每天1次，長期服用，若患者無特殊禁忌證，如嚴重竇性心動過緩、傳導阻滯，低血壓（SBP＜80 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）及嚴重的肝腎損害，常規口服美托洛爾25 mg，每天2次，氯吡格雷75 mg，每天1次，貝那普利10 mg，每天1次，辛伐他汀20 mg，每天1次，均長期口服。

1.5 觀察指標：溶栓治療后根據以下變化指征，間接評定梗死相關血管是否再通：①溶栓開始后2 h內ST段抬高最明顯的導聯下降＞50%。②胸痛自輸入溶栓劑開始后2 h內完全消失或基本緩解。③出現再灌注性心律失常。④血清CK-MB酶峰提前到發病14 h以內或CK16h以內。具有上述4項中2項或以上判為再通，但第2項和第3項組合不能判為再通。出血并發癥包括皮膚、消化道、呼吸道、泌尿道和腦出血。

1.6 統計學方法：計量資料采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結 果

按發病到溶栓時間窗的不同冠狀動脈再通率，出血并發癥及30 d內病死率的比較見表1。

表1 溶栓治療距發病時間窗不同的療效比較[n（%）]

冠狀動脈再通率A、B組間比均P＞0.05，無統計學意義，但A、B組分別與C組比均P＜0.05，差異有統計學意義。出血并發癥：A、B組間比均P＞0.05，無統計學意義，但A、B分別與C組比均P＜0.05，差異有統計學意義。30 d內病死率：A、B組間比均P＞0.05，無統計學意義，但A、B分別與C組比均P＜0.05，差異有統計學意義，本研究未見重度出血。12例死亡病例中8例死于心源性休克或泵衰竭，4例死于心臟驟停。

3 討 論

心肌閉塞以后，心肌壞死有一個從心外膜向心內膜進展的過程，通常6 h以上發生全層透壁性壞死，如果在該時間窗內使閉塞冠狀動脈再通，可明顯縮小心肌梗死面積，改善心功能[4-5]。從時間上看，發病后1 h為黃金時間窗，2 h為最佳時間窗，6 h為規定時間窗，6～12 h為延遲時間窗[6-7]，溶栓治療越早，冠狀動脈再通越高，并發癥越少，病死率越低，療效越好。可是在實際工作中要達到2～3 h內溶栓非常困難，考慮有以下原因：筆者所在醫院，農村患者較多，大都對疾病認識不足，往往能忍則忍，貽誤就診時間，其次是距離省、市級大醫院較遠，而鄉鎮醫院無溶栓治療條件，極少有能于短時間內到省、市級大醫院。現階段，通過靜脈溶栓實現再灌注仍然是大多數基層醫院所采用的方法，因此臨床醫師要達成共識，對于AMI，一旦確診，沒有禁忌證，盡早溶栓治療，時間越早，患者獲益越多。與此同時，應加強疾病宣傳教育，提高人民群眾對疾病重視程度，真正做到早發現、早診斷、早治療[8-10]。