去甲腎上腺素局部灌洗對膽總管結石取石術中Oddi括約肌的影響

張煜程 張益明 吳顯光 朱仁武

（溫州市中西醫結合醫院普外科，浙江 溫州 325000）

膽總管結石術中在取石困難時常易致Oddi括約肌（Sphincter of Oddi，SO）功能破壞、膽道穿孔、出血、胰腺炎等[1]。其中，SO的保護最容易被忽視[2]。本文通過設計臨床對照試驗來研究去甲腎上腺素局部灌洗對膽總管結石取石術中SO的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料：收集我院普外科2013年1月至2016年12月收治的行開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術的病例，其納入及排除標準如下：納入標準：①術前經B超、CT或MRCP明確診斷為膽總管結石者；②心肺腎等器官功能良好；③無膽道以外其他系統感染者；④術中膽道鏡或膽道造影證實為膽總管結石，術后無膽管內殘留結石。排除標準：①膽道鏡確認膽總管下端關閉不全；②合并肝內膽管結石；③壺腹部腫瘤或膽道下段炎性狹窄。④術中因病情需要計劃外應用對SO起顯著作用的藥物。

1.2 方法與觀察指標：按隨機數字表隨機分為去甲腎上腺素組（濃度8%的去甲腎上腺素10 mL）、0.9%氧化鈉溶液對照組（0.9%氧化鈉溶液10 mL），所有病例均為全麻下行開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術，常規術中膽道鏡探查。于取盡結石、切除膽囊后再行經膽道鏡測壓，測壓過程中暫停膽道鏡沖水。通過膽道鏡側孔置入低順應性三通道測壓導管（美國Wilson-Cook Medical公司生產），采用灌注式測壓（瑞典CTD Synectics Medical公司生產的PC polygram HR高分辨、多通道胃腸功能測定儀），流量取0.5 mL/min，直視下到達十二指腸后設定十二指腸內壓力為零，當壓力曲線顯示穩定后開始定點外拉導管測壓，分別記錄SO基礎壓（SOBP），膽總管內壓（CBDP），其后經膽總管灌洗藥物，等待5 min，再次經膽道鏡測壓，方法同前，最后再予放置T管。

1.3 統計學分析：組內用藥前后壓力的比較，采用配對t檢驗，兩組壓力差值的比較采用獨立樣本t檢驗，采用SPSS22.0統計軟件行統計學分析，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結 果

本研究共納入病例63例，其基本情況如下：去甲腎上腺素組（n=32），平均年齡（66.75±15.31）歲，其中男性20例，女性12例。0.9%氧化鈉溶液對照組（n=31），平均年齡（59.58±17.72）歲，其中男性11例，女性20例。其年齡與性別構成差異沒有統計學意義（P＞0.05）。

兩組用藥前后壓力變化見表1、2，顯示去甲腎上腺素組用藥前后差異存在統計學意義（P＜0.05）。進一步分析發現兩組間SOBP的差值差異存在統計學意義（P＜0.05），而CBDP的差值差異在統計學上沒有意義（P=0.431）。

3 討 論

Oddi括約肌為膽胰結合部最重要的部位，它能精細控制膽汁和胰液的排泄；防止腸液反流，維持膽道系統壓力，維護肝、膽、胰腺內部的生理環境[3]。SO功能遭破壞后，會出現一系列近期和遠期并發癥[4]，最終可致0.8%～1.5%的患者死亡，可見SO損傷有著嚴重后果。因此，以各種方式減少SO功能破壞，顯得極其重要與迫切。

表1 去甲腎上腺素組（n=32）用藥前后壓力變化（mm Hg，±s）

表1 去甲腎上腺素組（n=32）用藥前后壓力變化（mm Hg，±s）

?

表2 0.9%氧化鈉溶液對照組（n=31）用藥前后壓力變化（mm Hg，±s）

表2 0.9%氧化鈉溶液對照組（n=31）用藥前后壓力變化（mm Hg，±s）

用藥前 用藥后5 min P 差值SOBP 8.84±2.48 8.53±2.59 0.067 0.84±0.41 CBDP 5.31±2.43 4.52±2.18 0.191 2.55±2.18

保護的主要策略在于盡量減少SO的直接接觸損傷，而本研究通過局部灌洗藥物的方法，達到松弛SO的目的，從而避免SO的損傷。SO的舒縮功能主要受膽堿能及腎上腺素能神經元協調控制[5]。但是在臨床上，應用最廣泛的主要是膽堿能受體拮抗劑山莨菪堿，而效果更明顯的擬腎上腺素類藥物因對心血管、支氣管平滑肌等其他臟器的顯著藥理作用而未能大劑量應用。因此，本研究采用經膽管灌洗區域用藥，既能大劑量發揮去甲腎上腺素的藥理作用，同時還能避免藥物的全身不良反應。在本次研究中，去甲腎上腺素組所有病例未見明顯高血壓等去甲腎上腺素不良反應。

藥物局部灌洗在膽道手術中應用歷史悠久，但是既往使用往往局限于抗炎或者兼顧沖洗膽道[6]，而忽略了藥物對SO的影響作用，搜索國內外文獻僅有報道內鏡下擬腎上腺素類藥物的局部使用。Xu等[7]研究納入941例ERCP患者，認為腎上腺素乳頭噴灑可能對預防ERCP術后胰腺炎有效；Nakaji等[8]的一項探索性回顧性研究分析報道了2003年～2007年在日本內鏡中心行ERCP的患者，通過灌洗腎上腺素來預防胰腺炎有效。究其原因，可能與藥物降低了SO壓力從而預防胰腺炎的發生有關，但各項研究均未涉及SO壓力變化，本研究的結果表明，去甲腎上腺素局部灌洗，能有效降低SO的基礎壓力，從而松弛SO，達到保護SO功能的目的，又不會對其他臟器產生不良反應。

本研究中去甲腎上腺素取的是臨床常用劑量，根據兔離體試驗[9]所示：從出現抑制SO收縮到最大抑制效應，去甲腎上腺素的劑量需要增加1個數量級。由于倫理及臨床安全的因素，本研究未能獲取更大劑量的藥物作用效果，提示以后的研究要著重于改變藥物的濃度，同時設法獲取人體的離體實驗數據。

綜上所述，經膽總管灌洗去甲腎上腺素能有效降低膽總管結石取石術中SO的壓力，從而達到解除SO痙攣，易于術中取石，保護膽胰結合部的目的。