益肺化痰湯治療老年中重度慢性阻塞性肺疾病的臨床觀察

薛曉彤

（山東省泰山醫院，山東 泰安 271000）

COPD由于其患病人數多，病死率高。社會經濟負擔重，已成為一個重要的公共衛生問題。目前居全球死亡原因的第四位。在我國，COPD的發病率和病死率逐年上升。成為我國經濟負擔居首位的疾病。因此，COPD的管理策略的研究開展的比較廣泛。但是針對老年人這一特殊群體的研究不多。而我國將在21世紀迎來“銀色浪潮”。因此我們在2015年～2016年開展了從自擬益肺化痰湯治療老年中重度慢性阻塞性肺疾病的臨床研究。以期挖掘中醫藥對該病的防治作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院中西醫結合肺病科門診和病房收治的穩定期COPD患者共90例作為研究對象。隨機分為治療組和對照組。其中治療組男性30例，女性15例；年齡66～90歲，平均（78.03±8.09）歲；病程最短11年，最長42年，平均（23.22±4.56）年；有吸煙史者28例，吸煙指數（17.76±21.02）包/年；伴糖尿病者9例，伴心功能不全者23例。對照組男性32例，女性13例，年齡65～88歲，平均（75.89±7.49）歲；病程最短9年，最長40年，平均（22.32±4.33）年；有吸煙史者24例，吸煙指數（17.94±21.85）包/年；伴糖尿病者10例，伴心功能不全者19例。

1.2 診斷標準：COPD診斷標準參照2011年版GOLD[1]。在此基礎上，選取年齡≥65歲、CAT評分≥10分，而且COPD綜合評估為D（高風險，癥狀多）的患者入組。

1.3 方法：兩組均給予氧療，對照組給予吸入糖皮質激素和長效β2激動劑加長效抗膽堿能藥物。治療組給予自擬益肺化痰湯湯劑口服。藥物組成：炙麻黃9 g、杏仁9 g、桃仁9 g、川貝6 g、瓜蔞18 g、黃芩12 g、金銀花24 g、連翹9 g、厚樸6 g、前胡9 g、桔梗12 g、半夏12 g、丹參12 g、蘆根15 g、紫蘇葉9 g、甘草6 g、菊花12 g、川芎15 g、人參12 g、麥門冬15 g；每日1劑，水煎400 mL，分2次服用。以3個月為1個療程。整個治療期間，膳食要求[2]以口服營養為主，根據Harris-Benedict計算出基礎能量需求（BEE），并在此基礎上增加10%。

1.4 觀察指標：治療前后進行以下評估。慢性阻塞性肺疾病評估測試（COPD Assessment Test，CAT）；②血清降鈣素、C反應蛋白；③肺動脈壓④肺功能檢查；⑤血氣分析；⑥安全性指標：肝功，腎功，血常規，尿常規，心電圖。治療結束后1年隨訪，記錄因AECOPD住院治療次數。

1.5 統計學方法：數據處理均采用SPSS20.0統計軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用配對t檢驗進行治療前后比較和治療后組間比較，計數資料以率或構成比表示，采用卡方檢驗比較，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后CAT評分比較：見表1。治療組治療后CAT評分明顯下降（P＜0.05），而且明顯低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后CAT評分比較（±s，n=45）

表1 兩組治療前后CAT評分比較（±s，n=45）

注：※與同組治療前后比較P＜0.05，☆與對照組治療后組間比較P＜0.05

項目 組別 治療前 治療后CAT評分 治療組 23.15±4.37 14.56±2.63※☆對照組 22.52±4.29 18.82±3.42

2.2 兩組治療前后血清降鈣素、C反應蛋白比較：見表2。治療組治療后血清降鈣素、C反應蛋白明顯下降（P＜0.05），而且明顯低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后血清降鈣素、C反應蛋白比較（±s，n=45）

表2 兩組治療前后血清降鈣素、C反應蛋白比較（±s，n=45）

注：※與同組治療前后比較P＜0.05，☆與對照組治療后組間比較P＜0.05

項目 組別 治療前 治療后CRP(mg/L) 治療組 0.87±0.36 0.52±0.29※☆對照組 0.79±0.41 0.73±0.35 PCT(μg/L) 治療組 19.14±9.2 9.42±6.4※☆對照組 18.52±9.6 15.31±7.8

2.3 兩組治療前后肺功能，血氣分析比較：見表3。治療組治療后肺功能明顯改善，血氣分析PaO2明顯上升，PaCO2明顯下降（P＜0.05），而且各指標明顯優于對照組（P＜0.05）。

2.4 兩組治療后1年內因AECOPD住院治療次數比較：見表4。療程結束后隨訪1年，治療組因AECOPD住院治療次數明顯低于對照組（P＜0.05）

表3 兩組治療前后肺功能，血氣分析比較（±s，n=45）

表3 兩組治療前后肺功能，血氣分析比較（±s，n=45）

注：※與同組治療前后比較P＜0.05，☆與對照組治療后組間比較P＜0.05

組別 時間 FVC(L) FEV1(L) FEV1/FVC(%0 PaO2(kPa) PaCO2(kPa)治療組 治療前 1.69±0.59 1.01±0.49 57.14±11.32 6.65±1.39 9.09±1.53治療后 2.29±0.72※☆ 1.61±0.52※☆ 67.29±13.65※☆ 8.12±1.42※☆ 6.21±1.36※☆對照組 治療前 1.71±0.61 1.02±0.45 57.92±11.46 6.72±1.52 8.99±1.48治療后 1.79±0.58 1.10±0.47 60.15±12.02 6.91±1.43 7.85±1.40

表4 兩組因AECOPD住院治療次數比較（-x± s，n=45）

2.5 治療組治療期間有5例出現睡眠障礙，3例出現排尿困難（均為男性）。在將中藥處方中炙麻黃“先煎去沫”后好轉。余未見明顯不良反應。對照組出現5例口腔念珠菌感染。兩組肝功，腎功，血常規，尿常規，心電圖檢查均未見異常。

3 討 論

COPD是具有氣流受限特征的可以預防、可以治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發展，與肺部對香煙、煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎性反應有關[1]，是一種與年齡相關的疾病，45歲以后的患病率隨年齡快速增長，世界銀行，世界衛生組織估計：到2020年，COPD在疾病造成的負擔中將居于第5位，并成為第三大死亡原因。對于面臨著人口老齡化的我國，必將成為沉重的社會負擔。西醫主要是通過抑制炎性反應和改善通氣質量等方式治療COPD穩定期。然而，由于COPD患者長期處于疾病狀態，兼之免疫失衡[3-4]。因此，研究改善老年人中重度COPD穩定期的整體功能，減少急性發作的次數，具有重要意義。

中醫藥在肺系疾病的治療上有明顯的優勢。既往研究證實，使用中醫辨證治療AECOPD取得良好效果，可以改善臨床癥狀，提高肺功能、降低白細胞計數和CRP水平[5]；對于COPD穩定期的中醫治療可以提高肺功能、減低全身炎性反應[6-7]。但是對于老年中重度COPD穩定期的研究較少。

COPD屬中醫學“喘證”、“哮證”、“肺脹”、“咳嗽”范疇，其病位在肺脾腎，但可延及他臟。其病性為“本虛標實”—虛者為本，當首辨氣陰虧虛、五臟氣衰。實者為標，當辨痰、瘀、熱。因此，我們認為本病病機主要為氣虛血瘀，肺熱痰阻。而老年中重度COPD患者又有其特點。老年人陽虛體弱，好靜惡動，久坐久臥，水反為濕，濕反為滯，痰濕內生，所以老年臟腑虧虛，多從脾虛開始。正如李東垣《脾胃論》中所說：內傷脾胃，百病由生。因此，脾虛痰濕成為老年中重度COPD患者的核心病機。老年人正氣虧虛，氣虛無力行血，內停而成瘀血；加之痰濕內阻日久，阻滯氣機，進而影響血液運行，造成氣滯血瘀，由此則形成了老年中重度COPD患者虛、痰、瘀基本病機。針對此病機，我們擬定了益肺化痰湯處方：炙麻黃9 g、杏仁9 g、桃仁9 g、川貝6 g、瓜蔞18 g、黃芩12 g、金銀花24 g、連翹9 g、厚樸6 g、前胡9 g、桔梗12 g、半夏12 g、丹參12 g、蘆根15 g、紫蘇葉9 g、甘草6 g、菊花12 g、川芎15 g、人參12 g、麥門冬15 g。方中人參益脾肺之氣，麥冬養肺之陰；然肺為多氣多血之臟，益之而無以開之亦不可也，以麻黃、杏仁宣降肺氣，小陷胸湯寬胸散結；再以銀翹散藥取輕清，可散熱解毒，清肅上焦；丹參、川芎、桃仁活血化瘀。全方兼具生脈飲、麻杏石甘湯、銀翹散、小陷胸湯四方之意，配伍精當，標本兼治，攻補兼施。

從研究結果看，在應用本方治療3個月后，老年中重度COPD患者CAT評分明顯下降，FVC、FEV1、FEV1/FVC、PaO2明顯提高，提示該方藥可有效改善患者老年中重度COPD患者通氣功能，降低氣道阻力，從而提高提高氧分壓，達到改善癥狀、提高活動耐力的效果。血清降鈣素、C反應蛋白屬于炎性因子，研究顯示，COPD存在持續慢性肺部炎癥[8]，即使是在COPD的穩定期，氣道炎癥仍持續存在，COPD穩定期患者血清炎性標志物明顯高于健康對照組[9-10]。本項研究顯示：老年中重度COPD患者服用益肺化痰湯3個月后，血清降鈣素、C反應蛋白較治療前明顯降低，而且明顯優于對照組，提示該處方可有效改善COPD患者系統性慢性炎性反應，從而有效減少AECOPD的發生。老年中重度COPD患者病程長，多會伴發心腦血管疾病，本療法從“痰、虛、瘀”立法，在治療肺系疾病的同時，也契合老年人多虛多瘀的基本病機，從而達到心肺同治的目的。

此外，本研究過程中治療組出現5例睡眠障礙，3例排尿困難（均為男性）。在按照《傷寒論》將中藥處方中炙麻黃“先煎去沫”后不良反應消失。提示我們臨床要注重挖掘中醫經典中的煎藥方法。

本研究為臨床觀察，采用隨機對照方法，結果比較可信。遠期觀察和深入機制還有待于進一步探討。