顯微鏡下經外環精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張效果及預后分析

譚健秋 吳映紅 鐘慧媛 黃秋寶 程偉文 阮永同

1.廣東省陽江市人民醫院泌尿外科，廣東陽江 529500；2.廣東省陽江市人民醫院急診科，廣東陽江 529500

精索靜脈曲張是導致男性不育的重要原因，在青壯年群體中具有較高發病率，有將近35%的患者伴有原發性男性不育。其發病率約為15%左右，有研究證實，精索靜脈蔓曲張與不育癥具有較大關系，精索靜脈盤曲在陰囊內，會使得精索靜脈內壓力增大和睪丸溫度升高，對睪丸和附睪造成損害，從而導致生殖內分泌障礙或精功能障礙，引發不育[1]。精索靜脈曲張原發性不育發生率為35%左右，繼發性不育發病率在80%左右，是導致男性不育的重要因素[2]。隨著人們對精索靜脈曲張所致不育的日益重視，應用于精索靜脈曲張治療的方法也更加多樣化。就目前來看，手術是治療精索靜脈曲張的主要方法，常用手術方法有開放手術以及顯微鏡手術等，這些手術方式均具有各自的優劣勢，采用不同手術方式治療會有不同的手術效果[3]。為了解這2種手術方式在精索靜脈曲張治療中的應用價值，本文選取了193例2013年1月～2017年7月收治的精索靜脈曲張患者展開研究，取得了較好效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共收集病例193例，均為2013年1月～2017年7月在我院診治的精索靜脈曲張患者，所有患者均經詳細檢查確診為精索靜脈曲張，且均知曉本研究并同意配合。根據手術方式不同將其分為，開放手術組100例，Ⅱ度曲張68例，Ⅲ度曲張32例；年齡21～53歲，平均（29.8±3.4）歲；單側發病81例，雙側發病19例；其中不育56例，陰囊部墜脹40例，精液異常20例。顯微鏡手術組93例，年齡20～54歲，平均（29.9±3.7）歲；Ⅱ度曲張60例，Ⅲ度曲張33例；58例為單側發病，35例雙側發病；從就診原因來看，陰囊部墜脹38例，不育50例，精液異常21例。兩組患者的年齡、病情等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

開放手術組：患者取平臥位，給予患者硬膜外麻醉，在內環口上方兩指往外上方行切口，長度為3～4cm，將腹外斜肌腱膜切開后，將腹內斜肌和腹橫肌進行鈍性分離，并將腹橫筋膜切開，推開腹膜后尋找精索，并仔細確認曲張的精索內靜脈和睪丸動脈，對精索內靜脈進行逐一結扎處理后，檢查是否有遺漏，確認無活動性出血后將切口關閉，采用同樣的方法處理對側曲張的精索靜脈[4]。

顯微鏡組：患者取平臥位，給予局部神經阻滯麻醉或持續硬膜外麻醉。給予研究組患者外環下精索靜脈顯微解剖結扎術治療，首先對患者進行局部麻醉或硬脊膜外麻醉，然后將一切口開在腹股溝外環下陰囊頂部，長度為 3cm 左右。將皮膚、皮下組織等切開，對精索進行分離，然后將其提取出來，之后對其進行解剖分離到陰囊，向切口外擠睪丸，對擴張的提睪肌靜脈進行結扎。10倍手術顯微鏡下對直徑在1mm 以上的精索外靜脈進行結扎，如果有擴張的靜脈存在于睪丸引帶處，則結扎，還納睪丸，將精索提取出來，將提睪肌及精索內外筋膜切開，對精索內靜脈進行分離，從而對直徑在1mm 以上的靜脈進行結扎。注意做好伴行精索內動脈和淋巴管的保護，并對可見的所有精索內靜脈逐一結扎，完成手術操作后關閉切口，對于存在雙側精索靜脈曲張的患者采用同樣的方法處理對側。

1.3 觀察指標

觀察和比較兩組患者的手術時間、術中出血量以及住院時間等情況，術后4周，隨訪觀察和統計兩組發生睪丸萎縮、陰囊水腫、睪丸鞘膜積液等并發癥的例數，對比其發生率，并對兩組手術前后的精液質量進行比較，主要包括精子密度、精子總數以及精子活力等內容[5-6]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

通過對兩組患者的手術情況進行分析發現，所有患者均順利完成手術，顯微鏡手術組手術時間為（59.8±6.7）min，顯著高于開放手術組（P＜0.05）。兩組術中出血量差異無統計學意義（P＞0.05），顯微鏡組平均住院時間為（3.1±0.9）d，與開放手術組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同手術方式的手術時間、出血量和住院時間對比（±s）

表1 不同手術方式的手術時間、出血量和住院時間對比（±s）

分組 n 手術時間（min）住院時間（d）顯微鏡手術組 93 59.8±6.7 11.8±5.7 3.1±0.9開放手術組 100 51.5±4.3 12.5±4.8 7.0±1.6 t 10.314 0.925 20.660 P 0.000 0.265 0.000術中出血量（mL）

2.2 兩組術后并發癥比較

從各組并發癥發生情況來看，顯微鏡手術組術后無明顯并發癥發生，開放手術組發生并發癥13例，其總發生率為24.00%，均顯著高于顯微鏡手術組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同手術方式治療并發癥比較

2.3 兩組預后效果（精液質量改善情況比較）

從表3的統計結果可以看出，手術前，兩組患者的精子總數、精子密度以及精子活力均較為接近，差異無統計學意義（P＞0.05）。經治療后，顯微鏡手術組患者的精子密度、精子活力與開放手術比較均顯著較高，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

精索靜脈曲張是一種男性常見泌尿生殖系統疾病，主要因靜脈回流受阻造成血流淤積使得精索靜脈呈蔓狀叢所致，是導致患者不育的重要原因，既可單側發病，也可雙側發病[7-8]。手術是目前治療精索靜脈曲張最為直接有效的方法，隨著現代醫療水平的不斷進步，應用于精索靜脈曲張治療的方法也更加多種多樣，傳統開放手術、腹腔鏡手術和顯微鏡手術都是治療精索靜脈曲張的重要手段，不同手術費方法治療的效果也存在較大差異[9]。因此，探討一種安全有效的精索靜脈曲張治療方法顯得極為重要。

表3 兩組手術前后精液質量對比（±s）

表3 兩組手術前后精液質量對比（±s）

分組 精子總數（×106/每份精液） 精子密度（×106/mL） 精子活力（A+B級）（%）術前 術后 術前 術后 術前 術后顯微鏡手術 28.1±4.2 43.8±5.9 13.6±2.8 27.8±3.9 23.5±3.6 48.1±5.2開放手術 27.9±4.5 40.7±3.8 13.4±2.9 17.4±2.6 23.3±3.8 34.7±4.3 t 0.319 4.370 0.489 21.937 0.375 19.563 P 0.654 0.000 0.527 0.000 0.687 0.000

傳統開放手術主要選擇內環上方腹膜后途徑，該部位的精索血管較少，相對較容易實施分離和和結扎等操作，但是由于切口位置較高，往往存在術野暴露不佳的情況，容易導致內環附近小靜脈屬支被遺漏[10-11]。顯微鏡手術具有創傷小、并發癥少、術后恢復快等優勢，且雙側精索靜脈曲張患者可采用同一切口手術，操作較為方便。顯微鏡手術能夠充分借助顯微鏡的放大作用，使術野更加清晰，能夠有效減輕對患者的創傷[12]，有助于保留淋巴管和睪丸動脈，減少精索動脈周圍小靜脈遺漏，且顯微鏡手術的曲張靜脈結扎更為徹底，有助于減少患者并發癥，改善患者的睪丸生精功能[13]。本研究中，通過將193例精索靜脈曲張患者分為兩組，分別應用不同手術方式治療，結果顯示，顯微鏡手術組的手術時間長于開放手術組，但是顯微鏡手術組的住院時間短，并發癥少于開放手術組，且顯微鏡手術組患者術后精子活力和精子密度相對優于開放手術組，說明顯微鏡手術有助于縮短減少患者并發癥發生，縮短患者住院時間，能夠極大地改善患者精液質量，具有較高應用價值。（1）本術式同腹腔鏡精索靜脈結扎術及開放精索靜脈高位結扎術相比，可以同時處理擴張的睪丸引帶靜脈及精索外靜脈，避免了曲張靜脈的漏扎，降低了復發率，有利于術后癥狀改善及精液質量的提高，保留了部分較粗的淋巴管，可以減輕術后陰囊水腫、降低了術后睪丸鞘膜積液的發生率[14]。（2）在外環下精索靜脈結扎術中應用顯微鏡可確切保留睪丸動脈及部分可見淋巴管，同時避免一些微小靜脈的漏扎，從而最大可能地避免復發、睪丸萎縮及術后鞘膜積液的發生，最終改善患者的精液質量，提高妊娠率[15]。顯微鏡手術組的手術時間顯著高于開放手術組，住院時間短于開放手術組（P＜0.05）。顯微鏡手術組無并發癥發生，開放手術并發癥發生率為24.00%，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。顯微鏡手術組治療后精子密度為（27.8±3.9）×106/mL，精子活力為（48.1±5.2）%，與開放手術比較均顯著較優（P＜0.05）。這提示，微鏡手術具有住院時間短、并發癥少和精液分析指標改善顯著等優勢。

總而言之，在精索靜脈曲張治療中2種不同手術方式均具有一定療效，但顯微鏡手術具有住院時間短、并發癥少和精液分析指標改善顯著等優勢，可將其作為治療精索靜脈曲張的首選方法。