瑞芬太尼復合丙泊酚用于腹腔鏡膽囊切除術的麻醉療效

朱 煊

江蘇省徐州市銅山區人民醫院麻醉科，江蘇徐州 221000

膽囊切除術是膽囊息肉、膽結石等疾病常用的手術治療方式，且近幾年隨著腹腔鏡技術的發展，目前臨床多以腹腔鏡輔助膽囊切除，在建立氣腹后將腹腔鏡置于人體膽道，通過腹腔鏡清楚觀察患者腹腔內情況，明確炎癥程度、組織粘連情況，有利于提高手術精準度[1-2]。同時手術為微創操作能避免對膽總管造成損傷，術后疼痛感弱、出血少，患者術后恢復快，能減少腸粘連、腸管損傷等并發癥發生[3-4]。手術作為一種侵入性操作，需切開患者皮膚組織、器官進行一系列操作，為避免患者在此過程中產生應激反應、疼痛，使手術風險增加，臨床多會進行麻醉[5]。目前理想麻醉效果為麻醉平面易于控制，手術區域肌肉松弛良好、鎮痛效果理想，不會造成受術者呼吸、全身代謝紊亂，且術后蘇醒快、手術時麻醉深度保持平穩[6]。由于麻醉效果直接影響患者治療效果、預后質量，因此如何選擇藥物麻醉、提高麻醉效果得到臨床關注，本次我院觀察腹腔鏡膽囊切除術臨床以瑞芬太尼與丙泊酚復合麻醉的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年9月～2016年10月期間入我院進行腹腔鏡膽囊切除術治療的110例患者為研究對象，將患者采用雙盲法平均分為一般、觀察兩組，每組各55例。其中一般組男25例，女30例，患病時間2～7年，平均（4.6±1.5）年，年齡21～69歲，平均（47.3±6.1）歲；治療組男24例，女31例，患病時間2～8年，平均（4.5±1.7）年，年齡23～70歲，平均（47.5±6.3）歲，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，本次研究經醫院倫理委員會批準、患者簽署知情同意書。納入標準：患者經檢查無精神疾病、嚴重心、肝、腎等重要器官功能不全，無凝血障礙、出血性疾病，無言語障礙可配合治療有良好依從性，對手術用藥無相關禁忌癥、嚴重過敏反應，無手術禁忌癥。排除標準：經檢查發現患者因疾病出現多臟器病變，肝腎功能不全患者、合并感染者，無法良好配合、依從性差者；未簽署同意書，臨床資料不全者。

1.2 方法

所有患者術前6h禁水禁食，并于術前半小時肌注0.01mg/kg的阿托品以及0.2mg/kg的安定，保證患者手術中肌肉松弛良好，入室后對患者心電圖、血壓、心率等生命體征進行監測。兩組手術誘導麻醉均為丙泊酚（AstraZeneca S.p.A.，H20080473）、阿 曲 庫 銨（GlaxoSmithKline Manufacturing S.p.A，H20090440）、芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，H20003688）和咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，H20031037）混合誘導麻醉，其劑量依次為2mg/kg、0.5mg/kg、3μg/kg、0.05mg/kg，氣 管 插 管 后 使 用Aeon7800A型麻醉機進行通氣，一般組麻醉維持藥物為丙泊酚，劑量為3～4mg/（kg·h）；治療組麻醉維持以瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，H20030197）與丙泊酚復合，劑量依次為8～10μg/（kg·h）、3 ～ 4mg/（kg·h）。

1.3 觀察指標

觀察氣腹后、插管時各組患者血氧飽和度、心率、平均動脈壓變化情況，統計術后不良反應情況，評估兩組麻醉效果，其中麻醉效果包括：意識恢復、術后疼痛感、拔管時間、鎮靜評分。患者鎮靜評分使用Ramsay鎮靜評分標準[7]進行，1分：煩躁不安；2分：清醒，安靜合作；3分：嗜睡，對指令反應靈敏；4分：淺睡眠，可迅速喚醒；5分：入睡，對呼喚反應遲鈍；6分：深度睡眠，對呼喚無反應。疼痛感采用視覺模擬評分法（VAS）進行評估，疼痛程度用直尺量出疼痛強度數值表示[8]，輕度疼痛：1～3分，不影響工作和生活；中度疼痛：4～6分，影響工作但不影響生活；重度疼痛：7～10分，疼痛劇烈，影響工作及生活。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

治療組患者意識恢復時間、拔管時間均短于一般組，術后疼痛感評分低于一般組，鎮靜評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較（±s）

表1 兩組患者麻醉效果比較（±s）

組別 意識恢復（min）鎮靜評分（分）拔管時間（min）術后疼痛感（分）一般組 10.05±1.82 23.47±5.62 2.73±0.45 4.03±0.86治療組 7.82±0.67 12.04±3.65 1.24±0.58 5.18±0.47 t 8.527 12.649 15.053 8.702 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 氣腹后、插管時Sp02、MAP、HR變換情況比較

兩組患者在氣腹后和拔管時血氧飽和度水平均無統計學意義（P＞0.05）；治療組患者氣腹后、拔管時心率明顯低于一般組，MAP水平明顯高于一般組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者手術不良反應比較

兩組不良反應發生率比較，治療組為5.5%明顯低于一般組14.5%；，治療組手術安全性高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

近幾年隨著醫療水平的發展，腹腔鏡技術的成熟，有學者發現采用腹腔鏡手術，患者恢復快、微創、切口瘢痕小，對人體損害小、手術時間短、出血少，且術后并發癥少，目前腹腔鏡用于輔助膽囊切除術，其療效已得到臨床肯定。由于手術需要放置腹腔鏡，術中需建立氣腹，目前臨床多采用二氧化碳氣腹，有研究表明氣腹會造成患者腹內壓增高，機體交感神經系統會因彌散二氧化碳吸收而被激活，造成血流動力學改變[9]。同時體位改變以及手術操作均會對患者呼吸系統、血流等造成影響，導致患者出現血壓過高、神經興奮、回心血量減少等情況，回心血量減少、腎血流量降低會刺激相應感受器，造成神經內分泌激素釋放增加，引發高碳酸血癥，使患者出現應激反應[10]。尤其對于老年患者由于其自身因素，體質差、心血管代償差等原因若麻醉不佳，易造成心肌耗氧增加、高血壓出血情況，因此選擇起效快、用量少、蘇醒快的藥物變得尤為重要，有學者提出將瑞芬太尼與丙泊酚聯合用于麻醉，不僅麻醉效果好且能保持患者血流動力學穩定[11]。

表2 各時段患者血氧飽和度、心率、平均動脈壓情況比較（±s）

表2 各時段患者血氧飽和度、心率、平均動脈壓情況比較（±s）

組別 氣腹后 拔管時心率（次/min）治療組 72.64±8.37 76.09±8.64一般組 92.17±9.43 91.53±10.47 t 11.487 8.435 P＜0.05 ＜0.05 MAP（mm Hg）一般組 126.37±15.46 118.46±14.25治療組 103.62±12.57 97.25±13.64 t 8.468 7.974 P＜0.05 ＜0.05 Sp02（%）一般組 97.45±2.16 98.42±2.05治療組 96.73±2.54 97.94±2.36 t 1.601 1.139 P＞0.05 ＞0.05

表3 手術不良反應情況

本研究發現一般組患者較治療組意識恢復、拔管時間用時長，術后疼痛感強、術中鎮靜差，差異有統計學意義（P＜0.05），同時我們觀察不同時間段患者血流動力學變化情況，發現氣腹后、拔管時兩組患者血氧飽和度變化差異無統計學意義（P＞0.05），氣腹后、拔管時治療組患者較一般組患者血壓、心率波動平穩，差異有統計學意義（P＜0.05），結果表明瑞芬太尼復合丙泊酚手術期間麻醉效果好、術中血液流動平穩。兩組不良反應發生率比較，治療組為5.5%明顯低于一般組14.5%，治療組手術安全性高，差異有統計學意義（P＜0.05）。結果表明復合麻醉患者不良反應少，腹腔鏡膽囊切除術手術時間短，因此臨床多采用短效麻醉藥物，以避免術后患者蘇醒時間延長，其中丙泊酚是臨床常用短效麻醉藥，其進入人體后能迅速產生麻醉效果，同時停止給藥后血藥濃度會快速降低[12]。此藥作用時間短、患者蘇醒用時短、血漿清除率高，術后患者恢復迅速、平穩、不良反應少，能有效避免術中給藥濃度變化所致知曉、循環抑制等不良反應[13]。但有研究表明大劑量此藥會對患者心血管、呼吸造成影響，而瑞芬太尼是臨床一種超短效鎮痛藥，此藥起效快、鎮痛強、清除快且無蓄積，其通過血液、組織中非特異性酯酶進行代謝，不對患者肝腎造成影響。若兩種藥物復合用于麻醉，能有效減少術中應激反應的產生，有利于血流動力學的穩定，有研究表明瑞芬太尼對神經-內分泌系統有較強地抑制作用，能減少應激反應、減少皮質醇分泌[14]。此藥能直接作用血管，促使血管內皮釋放前列環素（PGI2）和一氧化氮（NO），從而使血管舒張產生低血壓，同時在丙泊酚降低靜脈張力以及外周血管阻力的多重作用下，保持患者血流動力學穩定[15]。

綜上所述，臨床行腹腔鏡膽囊切除術時，以瑞芬太尼與丙泊酚復合麻醉，患者麻醉效果好，能保持血液流動學相對平穩。