每搏量變異度監測肝葉切除患者血容量變化的準確性評價

韓 琪 翁漢欽 陳笑紅

廣東省東莞市人民醫院麻醉科，廣東東莞 523000

容量管理是肝葉切除手術麻醉管理的重要組成部分，適度的容量負荷有助于保持術中血流動力穩定和組織灌注，減少術后并發癥的出現[1]。目前，多數肝葉切除術中一般都采用維持低中心靜脈壓進行監測血容量，但如果手術時間過長，這一監測方法容易導致患者出現高乳酸血癥，甚至乳酸性酸中毒，且容易受到胸腔內壓力和心臟收縮力等因素的影響，對容量變化反應性稍差[2]。研究指出，每搏變異度（SVV）是針對充分鎮靜、完全控制性機械通氣的患者開展的，用來監測危重患者的血管內容量狀態，以預測液體反應性，從而指導液體管理[3]。每搏量變異度的計算方法為：在機械通氣的每個周期中，每搏量的最大值（SVmax）與每搏量的最小值（SVmin）之差與每搏量的平均值（SVmean）的比值，計算公式為SVV＝（SVmax-SVmin）/SVmean×100%，其中SVmean＝（SVmax＋SVmin）/2[4]。正常參考值＜13%，其數值越大，表明有效血容量不足就越明顯。本研究選擇60例肝葉切除患者，對SVV監測血容量變化的準確性進行評價，為肝葉切除術的容量管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年5月～2016年5月在我院行肝葉切除術的患者60例作為研究對象，其中男39例，女21例；年齡30～70歲，平均（49.6±8.6）歲；平均體質量（53.84±9.43）kg；包括肝內膽管結石19例，肝門部膽管癌21例，膽囊癌8例，肝占位12例；采集數據過程總輸液量為（573.21±68.93）mL。納入標準：年齡30～70歲，腎功能正常，根據美國麻醉師協會（ASA）的病情分級Ⅱ～Ⅲ級，Ⅱ級有輕度系統性疾病，但處于功能代償階段；Ⅲ級有明顯系統性疾病，功能處于早期失代償階段。排除標準：排除嚴重心律失常、心臟瓣膜病、肺部影響血循環或氣道阻力的疾病（如嚴重慢性支氣管炎并肺氣腫、肺動脈高壓等）、有明顯凝血功能障礙者、術中出現心肺腦血管意外者，排除有精神障礙的患者。

1.2 麻醉方法

所有患者在麻醉前不使用任何藥物，禁食禁水10h，入室后常規監測心率（HR）、心電圖（ECG）和血氧飽和度（SpO2），局麻下行橈動脈、頸內靜脈穿刺置管，連接FloTrac 換能器和Vigileo監測儀，在輸入基本信息和校準設備后，監測SVV、CI及常規血流動力學指標[5-6]。麻醉誘導采用靜脈注射咪達唑侖 0.1mg/kg、舒芬太尼 1μg/kg、異丙酚 1mg/kg、順式阿曲庫銨0.15mg/kg；誘導完畢后進行氣管插管，連接麻醉機行機械通氣，設定潮氣量為8mL/kg，吸呼比1∶2，調節呼吸頻率10～14次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓維持在30～35mm Hg。右頸內靜脈置入三腔中心靜脈導管，監測中心靜脈壓（CVP）。靜脈輸注瑞芬太尼 0.12μg/（kg·min），順式阿曲庫銨1.4μg/（kg·min），持續吸入1%～2%七氟醚，進行麻醉維持。

1.3 監測方法

氣管插管后15min，以0.4mL/（kg·min）的速度靜脈輸注6%羥乙基淀粉8ml/kg，于麻醉前（T0）、麻醉后30min（T1）、肝葉切除結束即刻（T2）、手術結束即刻（T3）4個時間點，監測并記錄患者的平均動脈壓（MAP）、HR、CVP、SVV 和CI，計算 SVV 和CI的變化率（ΔSVV和ΔCI）。以ΔCI≥15%為擴容有效標準，繪制SVV監測血容量變化的受試者工作特性曲線（ROC），計算曲線下面積（AUC）、靈敏度及特異度。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 患者血流動力學指標在液體治療前后的變化情況

患者在T2時刻的MAP、CVP及CI明顯高于T0、T1時刻（P＜0.05），明顯低于T3時刻（P＜ 0.05）；HR在T1、T2、T3時刻無明顯變化（P＞0.05），但均高于T0時刻（P＜0.05）；SVV在T2時刻明顯低于 T0、T1、T3時刻（P＜ 0.05），見表 1。

2.2 SVV對CI反應的ROC曲線

SVV監測血容量變化以ΔCI≥15%為擴容有效標準，對CI反應的曲線下面積（AUC）為0.879（95%CI0.824～0.987），診斷閾值為12.5%，靈敏度為84.76%，特異度為81.29%，ROC曲線如圖1所示。

表1 血流動力學指標在液體治療前后的變化情況（±s）

表1 血流動力學指標在液體治療前后的變化情況（±s）

注：與T0時刻比，aP＜0.05；與T1時刻比，bP＜0.05；與T3時刻比，cP＜0.05

時刻 SVV（%） MAP（mm Hg） HR（次/min） CVP（mm Hg） CI [L/（min·m2）]T0 10.89±3.54 57.86±11.48 73.76±9.84 2.63±1.52 4.61±1.32 T1 6.28±2.73a 67.47±13.52a 92.51±11.32a 4.49±1.13a 5.48±1.67a T2 3.48±1.14ab 72.51±12.39ab 91.27±10.74a 7.84±1.79ab 7.32±1.89ab T3 5.62±2.31abc 75.37±14.34abc 90.96±10.82a 10.46±2.18ab 9.79±2.13abc F 129.435 31.071 61.790 372.213 147.034 P＜0.005 ＜0.005 ＜0.005 ＜0.005 ＜0.005

圖1 SVV對CI反應的ROC曲線

3 討論

肝臟組織內部血管豐富且復雜，在行肝葉切除術過程中極易傷害到肝靜脈或下腔靜脈導致術中出現大量出血，為保障患者安全及生命需要，在手術過程中需要補充足夠的血液或液體，維持有效的組織灌注和細胞氧合[7-8]。控制中心靜脈壓是危重癥手術監測液體輸注的主要方法，但是臨床研究發現手術時間較長，如僅一味的限制液體輸入，可能會導致患者有效循環血容量不足，引起全身重要臟器的氧供需比例失調，嚴重將導致臟器功能衰竭，且容易受到胸腔內壓力和心臟收縮力等因素的影響，對容量變化反應性稍差，因此對于肝葉切除手術需要一種更為科學的容量管理方法[9]。

FloTrac/Vigileo系統是一種先進的微創監測系統，可根據外周動脈壓力波形計算患者的SVV、MAP、HR、CI等血流動力學指標，而且使用時僅需要將外周動脈導管與傳感器連接即可進行監測，具有操作簡單、創傷性小、并發癥少且準確度高等特點，近年來被廣泛應用于危重病手術治療當中[10-12]。SVV是因機械通氣使胸腔內壓發生變化導致每搏排血量（SV）出現波動而產生的，是FloTrac/Vigileo系統血流動力學監測的一個重要指標[13]。SVV的計算公式 為：SVV=（SVmax-SVmin）/SVmean×100%，根據這一計算公式能夠反映出在單位時間內每搏輸出量的變化情況。患者麻醉后采用機械通氣，吸氣時胸腔壓力增加導致靜脈回流減少，右心室后負荷增加，導致右心室的每搏輸出量減少，同時導致左心室每搏輸出量增加；而在呼氣時正相反[14-15]。根據Frank-Starling 原理，如果術中患者血容量不足，機械通氣會導致每搏量的明顯變化，SVV升高，而血容量充足的情況下，SVV值會較小，因此在臨床上麻醉醫生可以通過觀察SVV值的變化情況監測患者液體治療，防止出現組織低灌注或水腫等并發癥，改善患者預后的重要方式[16]。在本研究中，通過對患者進行SVV監測發現，患者在液體治療后30min，MAP、CI及CVP都較治療即刻有所升高（P＜0.05），同時SVV值明顯降低（P＜0.05），這表明在患者血流動力學指標較好的情況下，患者血容量較為充足。

ROC曲線是目前國際上較為普遍認可的對診斷方法進行評價的指標，AUC面積大小是判斷實驗準確性的參考標準[17]。通過研究發現，AUC值越大表明診斷準確性越高，AUC＞0.700表明診斷價值較高。本研究通過以ΔCI≥15%為擴容有效標準繪制SVV對肝葉切除術患者CI反應的ROC曲線，其AUC面積為0.879（95%CI0.824～0.987），診斷閾值為12.5%，靈敏度為84.76%，特異度為81.29%，表明SVV監測患者血容量的準確性較高。謝海等[18]研究指出，SVV在肝葉切除術中監測患者血容量變化的靈敏度及特異度均明顯高于CVP監測。同時由于肝葉切除術容易導致大量出血，患者血壓會明顯降低，而SVV在血壓較低的情況下仍能準確反映CI變化情況，表明SVV監測的應用范圍較廣。

綜上所述，SVV監測肝葉切除患者血容量變化具有較好的準確性，具有較高的靈敏度和特異度，對臨床麻醉及治療具有較高的應用價值。但是本研究樣本量較少，在該課題研究領域內還需進一步在大樣本的基礎上進行深入研究。