醫護康一體化動機性訪談教育模式對腦卒中出院后患者康復鍛煉影響

文丹靜 劉國杜 花蓮英 寇 琳 王文瓊 肖麗花

廣東省佛山市順德區北滘醫院特需服務中心， 廣東佛山 528311

腦卒中是一類嚴重威脅老年人健康和壽命的常 見疾病，具有發病率高、病死率高、致殘率高及復發率高等特點，是人類三大主要死因之一[1]。據研究，在存活者的腦卒中患者中，有超過一半的人數日常活動能力存在不同程度的喪失，生活難以自理[2-4]，偏癱是最常見。中國腦卒中國每年腦卒中新發病例150～200萬，并以每年8.7%的速度快速增長，發病率116/10～219/10萬，病死率 58/10～142/10萬，給社會和家庭帶來了沉重的負擔[5]。本研究對腦卒中患者，使腦卒中患者實現臨床治療護理成效最大化。動機性訪談（motivational interviewing，MI）是醫護人員以患者為中心通過幫助患者及時發現自身心理或身體問題，并協助患者克服自身矛盾的心理， 從而使得患者的行為發生改變的一種指導性人際溝通的方法[6]。醫護康一體化是以患者的健康需求為起點，以提升醫療護理服務質量和提高患者滿意度為最終指向和目標，醫護康積極溝通協作，醫護康患共同戰勝疾病，完成醫療護理康復服務的過程[7]。本研究2016年6月～2017年6月收治納入標準的100例腦卒中患者作為研究對象，對其中50例研究對象采用醫護康一體化動機性訪談教育模式干預，探討醫護康一體化動機性訪談教育模式對腦卒中出院后患者康復鍛煉影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月～2017年6月收治納入標準的100例腦卒中患者作為研究對象，納入標準：（1）符合腦卒中的診斷標準[8]，并經CT或MRI檢查確診；（2）年齡為＜80歲，精神狀態正常，使用簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE），排除文化差異，分值＞24分。使用基本生活活動能力（BADL）量表，Barthel指數得分≥40分；（3）是北滘鎮的常住人員，保障出院后的延續性護理服務；（4）患者及家屬的知情同意。排除對象：（1）家屬及患者不同意參與本研究者；（2）病情繼續惡化，無法完成調查研究者；（3）并發有嚴重的意識障礙不能參與研究者；（4）病情嚴重者。100例研究對象隨機分為兩組，即觀察組和對照組，每組50例。對照組：男29例，女21例；年齡46～79歲，平均（64.3±5.7）歲；文化程度：初中及以下40例，高中或中專7例，大專2例，本科或以上1例；家庭收入：≤2000元/月19例，2001～5000元/月28例，≥5001元/月3例；腦卒中類型：缺血型40例，出血型10例。實驗組：男28例，女性22例；年齡46～80歲，平均（64.4±5.7）歲；文化程度：初中及以下39例，高中或中專8例，大專2例，本科或以上1例；家庭收入：≤2000元/月20例，2001 ～ 5000元/月28例，≥5001元/月2例；腦卒中類型：缺血型39例，出血型11例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組的50例患者在治療和康復過程中實施常規的健康教育模式，即患者入院后護士首先進行評估，醫生采集病史、查體后完善相關檢查并進行治療，必要時請康復科會診進行康復治療。

1.2.2 觀察組 觀察組的50例患者在對照組基礎上實施醫護康一體化動機性訪談教育模式，具體操作如下。

1.2.2.1 成立醫護康一體化動機性訪談教育模式工作小組 成立以神經內科主任擔任小組組長，病區護士長擔任副組長、神經內科醫師5 名（包括主治醫師及以上職稱醫師2名，醫師3名）、神經內科護士7名（N3～N4級護士1名，N2～ N3 級護士3名，N1 級護士3名）及康復團隊（康復師1名、營養師1名、心理治療師1名）組成。小組成員共同商議、溝通，建立出腦卒中患者醫生、護士、康復治療師三者一體化的工作模式，制定出醫護康一體化動機性訪談教育模式的工作流程。組長主要是負責對整個工作流程、制度、體系的調配、指導、監察和評價的作用；副組長主要是負責整個工作流程、制度、體系的每一個環節實施情況和實施效果進行跟蹤和落實；管床醫生、責任護士與康復治療師負責整個工作流程、制度、體系實施，評估每一位患者及家庭成員對健康需求情況，制定出個性化訪談方案；營養師主要是評估患者營養狀況，與醫生溝通，共同制定出全面的營養治療方案；心理治療師動態評估患者心理狀況，將患者家庭成員共同納入到疾病管理中來，與護理人員共同商議，制定針對強的護理措施和情感支持，動態評價相關，隨時調整方案。

1.2.2.2 出院后隨訪 醫護康一體化小組逐一與患者進行訪談，訪談內容包括疼痛、自理能力、導管風險、風險預警、吞咽情況、跌倒、壓瘡高危等評分確立護理級別。同時康復團隊進行相應的功能評定，給予康復方案，最終由醫護康三方共同制定一個優化的綜合治療及康復方案。患者自入院到出院，由醫護康一體化小組內相對固定的醫師、護士、康復師負責患者，患者有任何問題可以隨時向醫務人員反映，并能在最短時間內得到答復。按照醫護康三方共同商議制定康復動機性訪談教育模式工作方案，嚴格按照方案執行各項診療、護理、康復等措施，同時在落實腦卒中患者治療和康復的全程健康教育過程中，要注意每一名患者的個體化差異。組長在其中主要起到監督、督促、評估、評價等醫護康一體化動機性訪談健康教育的作用；醫師起到指導和監督的作用；護士負責具體的操作和實施，康復治療師在此過程中主要是及時評定患者在康復鍛煉的效果，并根據患者病情進展和個體差異的程度修改康復方案，三者共同為患者提供有針對性、全面性的康復鍛煉計劃，并在過程中進行動態交流，保持醫護康三方的意見統一化、服務和護理行動一體化，提高疾病相關信息的同步化；同時，有利于醫康護三方及時準確地掌握患者康復鍛煉效果，及時調整康復訓練計劃和方案至最適合患者。同時醫護康一體化小組根據患者的病情、治療、護理及康復要點共同決定患者出院時間、出院后延伸護理方案和隨訪計劃。

1.3 評價方法

1.3.1 兩組腦卒中患者康復鍛煉依從性評價 參照郭靜研究康復訓練依從性標準進行評價[9]。共分為完全依從、部分依從、不依從，由研究者統計評價患者康復鍛煉依從性。

1.3.2 兩組患者神經功能缺損改善情況評價 采用美國國立衛生研究院腦卒中量表（NIHSS）[10]進行評價，該量表共包括意識水平、意識水平指令、意識水平提問、上肢運動、下肢運動、肢體共濟失調、凝視、視野、面癱、感覺功能、語言、構音障礙、忽視癥15個神經系統檢查項目，分值越高，表示患者神經功能缺損越嚴重。

1.4 統計學處理

采用統計學軟件SPSS19.0版對數據進行統計分析，計量資料（兩組患者腦卒中患者神經功能缺損評分）以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料（兩組患者腦卒中康復鍛煉依從性）以百分數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者康復鍛煉依從性評價的比較

干預前，兩組患者腦卒中康復鍛煉依從性比較差異無統計學意義（P＞0.05）；經過6個月干預后，兩組患者康復鍛煉依從性比較結果見表1。

表1 兩組患者康復鍛煉依從性比較[n（%）]

2.2 兩組患者神經功能缺損改善情況比較

干預前，兩組患者腦卒中患者神經功能缺損評分（NIHSS）比較差異無統計學意義（P＞0.05）；經過6個月干預后，兩組腦卒中患者神經功能缺損評分（NIHSS）比較結果見表2。

表2 兩組患者神經功能缺損改善情況比較（±s，分）

表2 兩組患者神經功能缺損改善情況比較（±s，分）

組別 NIHSS t P干預前 干預后觀察組 18.72±4.25 9.37±3.51 19.234 0.000對照組 18.70±4.27 15.71±4.13 3.874 0.038 t 0.376 16.104 P 0.561 0.000

3 討論

根據WHO的報告，腦卒中是全世界的第二大死因，是大多數發展中國家的第三大死因[11]，是美國人致殘的主要原因[12]。目前腦卒中已經成為全球關注的普遍性健康難題，如何為腦卒中患者提供安全、高效、優質的醫療護理服務是醫務人員共同努力的方向。有研究顯示，對腦卒中后患者進行康復功能鍛煉干預，康復鍛煉能有效地刺激患者腦皮層活躍，積極的調動患者的殘余細胞功能恢復，或是在一般情況下沒有發揮作用的神經細胞能發揮功能，促使腦細胞功能重建，從而降低患者的傷殘程度[13]。但腦卒中患者康復鍛煉是一個漫長、痛苦的過程，很大一部分因為不能忍受此過程，再加上受到我國醫療模式的影響，大部分患者出院后，缺乏醫護人員悉心的指導和監督，康復訓練依從性不良。本研究醫護康一體化動機性訪談教育模式對腦卒中出院后患者康復鍛煉干預，有效提高了患者康復鍛煉依從性（見表1），干預前，兩組患者腦卒中康復鍛煉依從性比較差異無統計學意義（P＞0.05）；經過6個月干預后，觀察組腦卒中康復鍛煉依從性都明顯高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），分析原因：通過訪談根據每一位患者耐受情況制定出康復鍛煉計劃，并設定日目標，并通過康復訓練，讓患者達到日目標，這樣不僅使患者找到了自信，還能充分調動了患者的主觀能動性，能自覺地采取康復行為[14]有關。

腦卒中是老年人的一種常見病，當前在西方國家導致長期致殘的最主要疾病是腦卒中，卒中后遺留的功能障礙嚴重降低了患者的自我效能和生活質量，長期的康復治療、高額的住院費用給家庭和社會帶來沉重的負擔[15]。通過動機性訪談醫護康一體化治療模式能充分的調動患者內在的動機和主觀能動性，是護理學科發展的需求，而且滿足醫療和康復等多學科發展需要，作為共用的實踐標準，為醫生、護士、康復師臨床工作提供指導和支持。本研究將醫護康融為一體，使腦卒中疾病的治療與康復護理達到了一個新的水平，為患者開展系統康復及最大限度地恢復功能創造條件。由表2可見，干預前，兩組患者腦卒中患者神經功能缺損評分（NIHSS）比較差異無統計學意義（P＞0.05）；經過6個月干預后，觀察組腦卒中患者神經功能缺損評分（NIHSS）與對照組患者比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。

由此可見，醫護康一體化動機性訪談教育模式是一種全新的健康教育模式，它能提高腦卒中出院后患者康復鍛煉知識掌握程度和鍛煉依從性，改善患者神經功能，保障患者安全，和諧醫患關系，值得推廣運用。