艾滋病合并馬爾尼菲青霉病187例的流行病學、臨床特點、治療及轉歸分析

陳 興

廣東省陽江市公共衛生醫院感染科，廣東陽江 529500

艾滋病（AIDS）即獲得性免疫缺陷綜合征是目前在全球范圍內流行的傳染病，患者由于受到人類免疫缺陷病毒的感染，導致自身免疫系統和功能受損，進而對后續的感染無法正常進行抵抗，并因此導致患者出現嚴重感染、惡性腫瘤以及多器官和系統的損傷，目前由于尚無根治方法，艾滋病患者的死亡率幾乎達到100%[1]。我國近年來隨著西方泊來文化、流動人口、毒品以及不潔性生活等影響，導致境內的艾滋病患者無論是數量還是比例都呈現上升趨勢[2]。而馬爾尼菲青霉病（PSM）是由馬爾尼菲青霉菌（PM）感染所導致的真菌類疾病，其中AIDS患者由于自身免疫力的低下，導致成為了PSM易感人群，有研究指出接近100%的PSM患者均能夠被檢出AIDS抗體陽性，世界衛生組織也據此將PSM作為AIDS感染的指征性疾病[3]。為進一步了解和掌握PSM與AIDS之間的關系以及相互影響，我們針對性地開展了此項研究，現將結果報道如下。

表1 AIDS合并PSM的流行病學結果

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年7月～2017年7月我院收治的艾滋病患者并通過真菌培養、鑒定并確診為合并馬爾尼菲青霉病的187例臨床資料。對其流行病學、臨床特點、治療以及轉歸結果進行整理、統計和分析。納入標準：（1）所有患者的臨床資料均真實、完整；（2）所有患者均符合《艾滋病診療指南第三版（2015版）》中關于艾滋病的診斷相關標準[4]；（3）所有患者的AIDS抗體初篩以及確診實驗結果均為陽性；（4）所有患者均在自身真菌培養試驗結果中檢出PM并確診無誤。排除標準：資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 流行病學統計 整理并記錄所有患者的一般資料，包括性別、年齡、民族、婚姻、文化程度、居住地、職業以及AIDS感染途徑等。

1.2.2 臨床特點 對所有患者的臨床癥狀及表現進行總結，同時對相關實驗室檢查和影像學檢查結果進行整理分析。其中實驗室檢查為血常規、肝功能和CD4+T淋巴細胞；影像學檢查包括胸部X線片以及腹部B超。

1.3 統計學處理

采用統計學軟件SPSS21.0版對數據進行統計分析，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

表2 AIDS合并PSM患者的臨床表現

表3 AIDS合并PSM患者實驗室檢查結果

2 結果

2.1 AIDS合并PSM的流行病學結果

187例AIDS合并PSM患者的流行病學結果顯示：男性、中青年、漢族、已婚、初中文化程度、農村、無業以及異性性傳播等在各自流行病學的項目上表現突出。見表1。

2.2 AIDS合并PSM的臨床特點

2.2.1 臨床表現 187例 AIDS合并PSM患者中有174例出現發熱癥狀，占比93.05%，且類型為不規則熱或弛張熱，并伴有畏寒，但無寒戰表現；73例出現呼吸系統疾病，占比39.04%，主要表現為咳嗽、咳痰、胸悶和氣促；54例出現消化系統疾病，占比28.88%，主要表現為腹瀉、腹痛以及納差。體格檢查結果顯示有71例出現特征性皮疹，占比37.97%，主要發生于頭面部、軀干以及四肢；130例呈現貧血貌，占比69.52%；62例出現肝腫大，占比33.16%；94例出現脾腫大，占比50.27%；17例出現腹水征陽性，占比9.09%。具體見表2。

2.2.2 實驗室檢查結果 血常規結果顯示：白細胞計數＜3×109/L者有97例，另有19例患者＞10×109/L；有113例患者的淋巴細胞計數＜0.8×109/L；血小板計數＜100×109/L者共有65例；血紅蛋白＜110g/L者有133例。所有患者的CD4+T淋巴細胞計數都＜200個/μL，其中＜50個/μL的患者為157例。肝功能檢查結果顯示：78例患者谷丙轉氨酶超過40U/L，123例患者谷草轉氨酶超過40U/L。具體見表3。

2.2.3 影像學檢查結果 胸部X片顯示，96例患者肺野可見點狀或塊狀的侵潤性陰影，占比51.33%；58例患者肺門或縱隔處淋巴腫大，占比31.02%；44例患者發現胸腔內存在積液，占比23.53%；38例患者雙肺可見彌漫性粟粒樣結節改變，占比20.32%；另有21例患者出現肺間質樣改變，占比11.23%。

腹部B超顯示，99例患者存在脾腫大，占比52.94%；65例患者存在肝腫大，占比34.76%；103例患者存在淋巴結腫大，占比55.08%；此外還有21例患者存在腹水，占比11.23%。

2.3 AIDS合并PSM的治療及轉歸

所有患者均根據患者的實際情況進行給予個體化的抗真菌治療：（1）兩性霉素B聯合伊曲康唑治療方案為：第1天靜脈滴注5mg兩性霉素B，第2天起每日增加5mg，逐漸提高到0.6～0.7mg/（kg·d），維持2～4周后更換為伊曲康唑口服，維持2～3個月每日劑量400mg；（2）伏立康唑聯合伊曲康唑治療方案為：第1天靜脈滴注6mg/Kg伏立康唑，第2天起逐漸減至4mg/（kg·d）每日增加5mg，逐漸提高到0.6～0.7mg/（kg·d），維持2～4周后更換為伊曲康唑口服，維持2～3個月每日400mg劑量；（3）氟康唑聯合伊曲康唑治療方案：400mg氟康唑靜脈滴注，治療6～8周后更換為伊曲康唑口服；（4）伊曲康唑序貫治療方案：200mg伊曲康唑靜脈滴注2d，2次/d。之后改為1次/d，7d后更換為口服伊曲康唑，200mg/次，2次/d。所有患者均治療8周，與此同時還給予所有患者聯合抗病毒治療。臨床療效：治愈，患者療程結束后所有臨床癥狀消失且血培養結果為陰性；好轉，患者臨床癥狀得到明顯改善，未進行血培養者；無效，患者臨床癥狀未見明顯改變，甚至更加惡化和嚴重。見表4。

表4 AIDS合并PSM的治療及轉歸[n（%）]

3 討論

PSM是目前全球范圍內少數的能夠使人致病的青霉菌，其易感人群主要以免疫功能缺陷者為主，AIDS合并PSM發生率很高。統計資料顯示第一例PSM患者報道于1973年，隨后該病的發生率不斷提升，之間全球大約有超過1400例PSM患者，其中有85發生于AIDS患者當中。因此分析AIDS合并PSM的流行學、臨床特點、治療及轉歸情況對于指導臨床采取有效措施預防該病的發生及發展均具有重要意義。

本研究中通過對187例AIDS合并PSM患者進行的流行病學統計結果分析，顯示本組男性患者明顯多于女性，男女比例為3.25∶1，雖然該數據略低于全國統計數據的3.6∶1[5]，但是考慮到本研究的患者數量較少，因此誤差也屬于合理范圍內。而在年齡分布上，本研究結果顯示＞18且≤30、＞30且≤50年齡段患者明顯多于其他年齡短，是主要發病人群，這種年齡分布趨勢與陳萬等[6]的研究結果相近，但這也反映了AIDS合并PSM所帶來的危害性，該年齡段患者多為家庭和社會的重要組成，因此一旦患病則會對家庭和社會造成不利影響。民族組成中以漢族所占比例最為顯著，占比達到88.77%（166/187）明顯多于其他民族，這與我國民族結構具有一定的相關性[7]，但少數民族也占了11.23%（21/187），因此提示我們在AIDS患者的預防和治療過程中同樣需要考慮少數民族的健康宣教；此外83.42%（156/187）患者為已婚人士，AIDS感染途徑主要為異性性傳播，在各種感染途徑中占比為79.26%（149/187）。因此在AIDS/AIDS以及PSM流行程度較高的地區，需要加強對此類疾病的免費婚前檢查的宣傳力度和廣度，從而有效降低此類疾病在配偶間的傳染以及預防母嬰垂直傳播，這也有效確保了本地區新生兒人口的出生質量，也是符合我國優生優育的基本國策[8]。而文化程度、職業以及居住地的分布上主要以初中、無業人員以及農村為主，初中文化水平患者有66.24%（122/187），無業人員占比為 55.61%（104/187），感染者78.07%（146/187）分布于農村當中。這種人員分布結構主要是因為文化程度較低的無業人員由于受到知識水平的限制以及居住環境的閉塞，不僅使其很難了解該疾病的危害性，而且同時對疾病的防范意識也不足。傳播途徑中以性傳播為主，這符合我國的國情，也符合2015年我國所發布的艾滋病性病疫情及主要防治工作進展報告[9]。

在臨床表現上，由于PSM屬于條件致病菌，對于正常人而言即便在體內出現但也不會表現出特異性癥狀，但是只要機體的免疫能力下降便會表現出感染癥狀。而AIDS患者本身就屬于免疫功能缺陷性疾病，因此一旦受到PSM感染則會表現出明顯的臨床癥狀。本研究表2結果顯示有93.05%的患者都表現出發熱癥狀，主要特征為不規則性發熱；此外有研究指出PSM感染主要途徑的播散性便是由于患者吸入孢子而導致肺部成為最早被累及的器官[10]，本研究中顯示有73例出現呼吸系統疾病，占比39.04%，主要表現為咳嗽、咳痰、胸悶和氣促，這在本研究的胸片X線片影像學特征也獲得了進一步的證實，即96例患者肺野可見點狀或塊狀的侵潤性陰影，占比51.33%；58例患者肺門或縱隔處淋巴腫大，占比31.02%；44例患者發現胸腔內存在積液，占比23.53%；38例患者雙肺可見彌漫性粟粒樣結節改變，占比20.32%；另有21例患者出現肺間質樣改變，占比11.23%；其次有54例出現消化系統疾病，占比28.88%，主要表現為腹瀉、腹痛以及納差，而且腹部B超和體格檢查中也顯示99例患者存在脾腫大，占比52.94%；65例患者存在肝腫大，占比34.76%。實驗室檢查結果也再次證實了AIDS合并PSM會造成血象異常，而上述臨床表現和相關實驗室和影像學檢查都證實了AIDS合并PSM對于患者的各個系統和器官都會造成嚴重影響。不得不提的是AIDS合并PSM患者最具特征性的便是皮疹，且主要出現在顏面部、軀干以及四肢，形態各異或有輕度瘙癢，隨著病情進展則在中央部位逐漸壞死、結痂并形成臍凹狀的特殊形態[11]。

目前對于AIDS合并PSM患者，不僅病情進行迅速，而且致死率較高，因此控制該病的關鍵是盡早診斷，并針對患者的實際情況制定科學的防治方案。目前AIDS合并PSM臨床治療以藥物治療為主，其中藥物的選擇多以兩性霉素B、伏立康唑、伊曲康唑以及氟康唑作為首選[12]。各種治療方案的臨床療效存在很多爭議，本次研究對比分析了各種臨床治療方案的療效，其中兩性霉素B聯合伊曲康唑的治愈率最高達到了53.24%，總有效達到85.61%，而伏立康唑聯合伊曲康唑與氟康唑聯合伊曲康唑的治愈率水平相當，相比之下伏立康唑聯合伊曲康唑的臨床總有效率偏低（62.86%），明顯低于氟康唑聯合伊曲康唑的治療總有效率（75.00%）。在四種治療方案中單用伊曲康唑的療效最差，治愈率為20.00%，治療總有效率為60.00%。本次研究結果與陳躍華等[13-14]的研究結果也相近。因此臨床治療時，我們建議以聯合用藥為主，在應用抗真菌藥物治療期間，應針對性應用抗病毒藥物[15-16]。

綜上所述，AIDS合并PSM多發生于男性、中青年、漢族、已婚、初中文化程度、農村、無業人群當中，感染途徑主要以異性性傳播為主，發病患者的主要臨床表現為發熱、呼吸系統疾病、消化系統疾病、特征性皮疹、貧血貌、脾腫大以及腹水征陽性，血常規結果顯示白細胞計數減少、淋巴細胞計數減少、血小板計數和血紅蛋白均有下降，而且所有患者的CD4+T淋巴細胞計數都＜200個/μL，肝功能檢查結果顯示：78例患者谷丙轉氨酶超過40U/L，123例患者谷草轉氨酶超過40U/L。胸部X片顯示以肺部病變明顯，同時腹部B超顯示肝、脾腫大、腹水以及淋巴結腫大。以兩性霉素B聯合伊曲康唑進行治療，可以有效提高治療效果并使復發率下降。