腰骶椎畸形伴無癥狀性左側L5/S1椎間孔狹窄1例報告

侯黎升，白雪東，葛 豐，何 勍，阮狄克，程 實，史麗靜

1.海軍總醫院骨科，北京 100048

2.海軍總醫院放射科，北京 100048

腰骶椎畸形壓迫神經會出現癥狀［1］。本研究報道1例L5/S1椎間孔狹窄的腰骶椎畸形但無臨床癥狀的病例，分析無癥狀原因，現報告如下。

1　病例資料

患者女，44歲，因“長距離行走后出現右側腰腿痛1周”于2016年11月30日來本院就診。查體示右側髂腰部壓痛并向右小腿外側放射，右小腿外側痛覺過敏，直腿抬高試驗60°（+），左下肢查體（-），呈右側L5和/或S1神經根受壓表現。腰椎正位X線片示腰椎右側側凸，最下一個脊椎右側呈Castellvi-ⅢA型腰骶移行椎表現［2］，同時伴骶椎隱裂可能（圖1）。加行胸椎X線檢查，明確為ⅢA型骶椎腰化（圖2）。仔細觀察腰椎X線片，發現有多處異常：①右L5椎弓根縱徑明顯長于對側，下界低于對側，右S1椎弓根辨認不出（圖1a）；②左L5、S1椎弓根相互貼近，椎間孔上下界明顯變小（圖1a）；③雙側L5/S1關節突關節結構消失（圖1a）；④L5與S1椎板融合，L5/S1椎板間隙消失，L5/S1椎板融合體與S2椎板間隙明顯增大（圖1a）；⑤L5及S1橫突向外上撬起，L5橫突上界達L4/L5椎間隙高度，S1橫突上界達L5椎體下部高度（圖1a）；⑥L5/S1椎板融合體棘突與S2棘突間隙明顯增大，S1隱裂可能（圖1b）；⑦S1椎弓根區可見一明顯裂隙（圖1b）；⑧利用AutoCAD-2007軟件的標注功能行角度測量，發現L5/S1關節屈伸活動度消失，角度變化1.6°，考慮為投照體位影響導致的偽象（圖1b ～ d）［3］。

CT掃描并三維重建檢查未發現腰椎椎間盤突出。L5/S1橫斷面CT異常表現：①右L5椎弓根下界低于左側，左L5/S1椎間孔出現時，右L5椎弓根仍可見（圖3a）；②左L5/S1椎間孔及右L5/S1椎間孔上部明顯狹窄（圖3b）；③左S1椎弓根上移，上份同L5椎體下部后緣連接（圖3c，d），中下份同S1椎體連接（圖3e，f）；④右S1橫突上移到L5椎體下部，且不位于椎間孔后方，而是前移到椎間孔外側，其同S1附件無骨性連接，而是在略偏下同S1椎體后外側連接（圖3e，f）；⑤L5/S1關節突關節呈融合狀（圖3e，f）；⑥右S1椎弓根缺如（前后緣可見其殘留痕跡），其同右L5/S1椎間孔下部相續，形成一較長的裂隙；⑦右L5/S1椎間孔下部、L5/S1側隱窩部位（圖3e，g），可見行經其間的S1神經根（圖3g，h）；⑧雙側L5/S1椎間孔原為L5神經穿出部位，未見到神經結構。

圖1　腰椎X線片示Castellvi-ⅢA型腰骶移行椎，L5/S1解剖畸形

圖2　胸椎X線片示胸椎序列正常

S1/S2橫斷面CT異常表現：①右S1/S2呈ⅢA型骶椎腰化，S1橫突上部內前方與S1椎體融合，前外側下部與S2橫突融合（圖4a，b）；②在S1椎弓根缺損區外側形成一橢圓形骨缺損區，前界為S1橫突與S1椎體連接，外界為S1橫突，后界略偏下方為S1/S2骶后孔，該區內可見到向外下行走的S1神經根（圖4c，d）；③S1左側完全腰化，可見腰化的S1/S2椎間孔（圖4e，f）。

圖3　L5/S1節段橫斷面CT

經右側椎弓根矢狀面重建CT表現：①右L5/S1椎間孔上部前后徑明顯變窄；椎間孔中部（椎間隙節段）L5、S1相鄰終板向后骨樣突起，致此區間隙幾乎消失（圖5a，b）；②右S1椎弓根缺如，下部前后裂隙明顯增大（圖5a，b）；③靠近S1下終板區，可見S1，2橫突內側向前下形成的S1/S2骶前孔（圖5a，b）。正中矢狀面重建CT可見L5、S1棘突融合，S1，2棘突間隙增大（圖5c，d）。經左側椎弓根矢狀面重建CT表現：①L5下關節突與S1下關節突融合（圖5e，f）；②S1椎弓根上移，上部同L5椎體后下緣相連，融合的L5/S1關節突關節前移，L5/S1椎間孔環形狹窄（圖5e，f）。

圖4　S1/S2節段橫斷面CT

圖5　腰椎CT矢狀面重建

冠狀面重建CT表現：①L3/L4、L4/L5各有靠近椎間孔上緣的L3及L4神經根通過（圖6a）；②右S1椎弓根缺如，可見S1神經根通過椎弓根缺損區，S2神經根從下方發出（圖6b-d）；③右L5/S1椎間孔未辨出有神經根通過；④左L5及S1椎弓根相互靠近，L5/S1椎間孔明顯變窄，未辨出有神經根通過（圖6e）；⑤雙側L5/S1關節突關節骨性融合（圖6f）。

2　治療及隨訪

考慮右側腰腿痛為右S1神經根受壓引起（圖6）。給予脫水及激素沖擊治療并臥床休息，3 d后癥狀消失。建議行腰椎MRI或椎管造影檢查，明確神經根走行細節，患者以疼痛緩解為由拒絕。隨訪4個月，癥狀無復發，繼續隨訪中。

圖6　腰椎CT冠狀面重建

3　討　論

3.1　腰骶椎畸形分類

根據骨結構畸形、神經結構畸形或二者兼有，將腰骶椎畸形分為3種：①單純骨結構畸形。包括X線檢查容易分辨出的常見畸形，如腰骶移行椎［2］；其他少見的有椎弓根缺如［4］、關節突關節缺如［5］等。如畸形輕微而又解剖不熟，X線檢查只能分辨出部分甚至直接漏診，需CT掃描并重建方可完全辨認，有時需結合MRI檢查［6］。②單純神經結構畸形。如脊髓栓系、腰骶神經根畸形（LSNA）等。LSNA指腰骶神經根分布、走行、數目異常，或出現異常分支、吻合支等；同一椎間孔通過2根神經稱結合神經（CN）。此種類型單純X線檢查難以診斷，椎管造影、CT、MRI、手術等只能發現部分LSNA，且不能相互驗證；術中發現率最低；影像學檢查中MRI冠狀面診斷率最高，但亦可能漏診；尸體解剖發現率最高［7］。根據解剖和造影結果的Kadish-Simons分型［8］將LSNA分為硬膜囊內畸形（Ⅰ型）和硬膜外畸形，硬膜外畸形又分為神經根起點異常（Ⅱ型）、神經根異常吻合（Ⅲ型，圖7a）及異常分支（Ⅳ型）。Neidre-MacNab分型針對硬膜外LSNA應用最廣［7，9］，其中ⅡA型為2根神經從同一個椎間孔發出，而相鄰下或上方椎間孔無神經根通過（圖7b）。③骨結構異常合并神經結構異常［1］，X線檢查只能發現骨結構畸形，椎管造影、CT及MRI有可能發現LSNA，亦可能漏診［7］。

3.2　本例腰骶椎區域畸形類型

本例患者存在先天性骨結構異常，X線檢查容易分辨，為ⅢA型骶椎腰化，還有不易分辨出或易漏診的其他表現：①雙側L5/S1關節突關節融合；②L5、S1椎板融合；③左L5/S1椎間孔環形狹窄；④左S1椎弓根上部同L5椎體后下緣融合；⑤右L5/S1椎間孔上部及中部狹窄（后者由L5、S1相鄰終板向后形成骨贅所致）；⑥右S1椎弓根缺如。這么多骨結構畸形并存的情況比較少見，最終采用CT證實并完善診斷。

患者雙側L5/S1椎間孔均明顯狹窄，左側為環形狹窄，如均有正常神經根穿過，則雙側均應有下肢放射痛［10］，且由于狹窄為先天性，患者應幼年即發病［12］。但患者左下肢無臨床癥狀，如無LSNA則難以解釋。仔細觀察CT圖像，未發現左側L5/S1椎間孔有神經根穿過（圖3），筆者認為這解釋了患者為何無左下肢神經受壓表現。那么右側腰腿痛是否由右側L5/S1椎間孔狹窄引起呢？筆者認為也不是，從CT圖像上看，患者右側L5/S1椎間孔亦無神經根穿出。患者雙側均有LSNA且成年發病，也不支持右側L5/S1椎間孔有神經根通過，那么右側腰腿痛的根源在何處需要進一步探討。

從CT圖像可見，右L5/S1側隱窩起始部（L5/S1椎間孔下部）外窄內寬（圖4a，b），此處有S1神經根（圖6）；S1椎弓根缺損區上部有椎弓根殘余，下部S1椎體后下部缺如，形成上外窄內下寬（圖4，5）的裂隙，S1神經根經L5/S1側隱窩及S1椎弓根缺損區向外下行走過程中，如偏內下則不受壓或輕度受壓；如偏外上則易受壓出現癥狀。S1神經根有一定活動度，此區域經過的S1神經根一過性受壓應該是右側腰腿痛的根源。患者經脫水、激素沖擊及休息，S1神經根水腫減輕或者向內下移動，受壓減輕或消失，相應癥狀亦緩解或消失。患者右側骶前孔骶后孔無明顯狹窄（圖5），無far-out綜合征［13］。

3.3　本例患者LSNA類型

通過CT圖像可以明確，患者雙側L5/S1椎間孔未發現神經根通過，通過復習文獻，筆者認為患者可歸入Kadish-SimonsⅢ型或Neidre-MacNabⅡA型（圖7a，b）。由于未見到L5神經根向下與S1神經根吻合或者在S1/S2及L4/L5椎間孔有2根神經根穿出的征象，猜測患者也可能為雙側L5/S1椎間孔神經根缺如，而相鄰椎間孔也無雙神經根通過（圖7c）。

3.4　影像學診斷在LSNA方面的局限性

文獻報道，椎管造影、CT、MRI、手術等只能發現部分LSNA，均有漏診可能，且不能相互驗證［9］。本例患者未從CT圖像上發現屬Kadish-SimonsⅢ型或Neidre-MacNabⅡA型的直接證據，尚不能絕對排除屬于上述類型的LSNA。另外，如神經根先天發育細小，椎間孔狹窄對其不形成壓迫，患者也可能無癥狀。而CT分辨率低，不能分辨出細小神經根，則圖7d所示的LSNA亦可能存在。圖7c，d 2種LSNA未見文獻報道，屬筆者猜測。

圖7　腰骶神經根畸形

MRI冠狀面LSNA診斷率僅次于尸體解剖［14］，但患者癥狀緩解后拒絕再行MRI及椎管造影檢查，使診斷證據不全，是本例遺憾。如以后癥狀復發，需手術治療時，可在術中進一步明確LSNA類型。