脊髓型頸椎病患者脊髓MRI T2加權像高信號改變和維生素B12水平的關系

許 耀，陳文鈞

復旦大學附屬華山醫院骨科，上海 200040

脊髓型頸椎病（CSM）是頸椎退行性疾病中預后并不樂觀的疾病之一，一般認為其發生和頸椎發生退行性變后脊髓直接受壓有關，有研究發現壓迫程度和預后相關［1］。其發生機制尚未完全明確，臨床上發現單純脊髓壓迫這一病因也并不能完全解釋脊髓損傷的臨床癥狀［2］。而脊髓在MRI T2加權像（MRI T2WI）的高信號往往是嚴重病理損傷的表現，提示預后較差［3］。

維生素B12在神經系統的作用主要是維護神經髓鞘的代謝和功能，其缺乏可以導致神經功能障礙和脊髓變性的發生，周圍神經系統和中樞神經系統均可累及［4］。目前關于維生素B12對CSM發生機制的影響相關研究較少，大多處于假設階段，有學者提出椎管狹窄和維生素B12缺乏可能是雙重致病因素［5］。本研究組在臨床上也發現部分CSM患者存在維生素B12缺乏的現象［6］，同時這些患者也大多存在脊髓MRI T2WI的高信號改變。

為了進一步探討CSM患者體內維生素B12水平和脊髓MRI T2WI高信號改變的關系，本研究選擇明確診斷為CSM的患者，檢測其血清維生素B12水平，分析其與MRI T2WI高信號之間的關系。

1　資料和方法

1.1　一般資料

納入標準：①有典型CSM臨床表現，如上肢麻木、無力，軀干束帶感，下肢踩棉花感，步態不穩等癥狀，上肢精細運動喪失、Hoffmann征陽性等；②頸椎MRI提示存在椎間盤突出，脊髓受壓。排除標準：①明確診斷為運動神經元疾病；②病程中使用過甲鈷胺治療。

2007年6月—2010年6月，按照上述納入排除標準共91例CSM患者納入研究。按照脊髓MRI T2WI有無高信號改變對患者進行分組，有高信號改變為研究組，無高信號改變為對照組。研究組納入患者47例，男34例，女13例；年齡為21 ～ 74（50.4±1.7）歲，病程1 ～ 96（12.1±2.6）個月；對照組44例，男23例，女21例，年齡為40 ～ 77（58.6±1.5）歲，病程2周～10年［（27.0±4.3）個月］。

1.2　方法

對患者的血清維生素B12水平進行檢測，統計分析維生素B12水平與MRI T2WI高信號、性別、年齡、病程及脊髓受壓程度之間的關系。采用SPSS 24.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料以表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜ 0.05為差異有統計學意義。性別作為分類變量進行獨立樣本t檢驗。將脊髓受壓程度（重度=1，輕度=2）和高信號改變（有=1，無=2）分別與維生素B12水平進行Spearman相關分析。將年齡、病程與維生素B12水平進行Pearson相關分析。選擇有統計意義的指標，采用線性回歸分析進行相關性分析，將維生素B12水平作為因變量，其他因素作為自變量。

2　結　果

脊髓受壓程度采用Nagata法［7］進行分級：0級，脊髓未受壓；1級，脊髓受壓輕微；2級，脊髓受壓＜1/3；3級，脊髓受壓≥1/3。壓迫程度3級為重度，2級及以下為輕度。研究組中重度壓迫43例，輕度4例；對照組中重度40例，輕度4例。維生素B12檢測正常范圍為211 ～ 946 pg/L，研究組為173 ～ 1 660（405.3±35.6）pg/L，對照組為198 ～ 1 863（703.09±62.6）pg/L。

2組病例性別、年齡、病程、脊髓受壓程度及維生素B12水平數據見表1。獨立樣本t檢驗結果為2組患者血清維生素B12水平差異具有統計學意義（P＜ 0.05）。Pearson和Spearman相關分析顯示，脊髓高信號改變與維生素B12水平具有相關性，而性別、年齡、病程和壓迫程度與維生素B12水平無相關性（表2）。應用線性回歸分析將維生素B12水平作為因變量，高信號改變作為自變量，得到回歸方程Y=319.528A+85.785（R=0.425，R2=0.181），Y代表B12水平，A代表高信號情況（表3）。

表1　2組病例性別、年齡、病程、脊髓受壓程度及維生素B12水平Tab. 1 Gender，age，spinal cord compression degree and vitamin B12 level in 2 groups

表2　維生素B12與其影響因素相關分析Tab. 2 Vitamin B12 and its influencing factors analysis

表3　線性回歸分析Tab. 3 Linear regression analysis

3　討　論

CSM主要表現為頸髓直接受到機械壓迫引起的一系列臨床癥狀及脊髓慢性壓迫性病變為主的病理改變，是脊髓功能障礙最常見的原因。CSM發生機制的研究對早期診斷、治療、選擇最佳手術時機都具有十分重要的意義。頸椎病的發生機制目前仍未完全清楚，包括物理壓迫因素、機械不穩定因素、血運障礙因素等，其中物理壓迫因素被公認為是頸椎病發生、發展的最主要病因，伴有椎管狹窄的患者尤其發病早，進展快，癥狀明顯，但是仍有部分患者的臨床癥狀不能單純用受壓程度來解釋。

MRI檢查有助于評價CSM減壓術后神經功能恢復情況［8］。MRI T2WI信號變化與神經功能缺損最為相關，T2WI中脊髓高信號一般認為是脊髓早期缺血或水腫所致。而很多臨床研究也發現CSM中MRI T2WI高信號和其預后相關，有研究表明，T2WI高信號患者臨床癥狀更明顯，術后恢復差［9-11］。

本研究組在臨床工作中發現在部分CSM患者中，MRI T2WI出現高信號區與影像學上脊髓受壓程度不一定相關，有的病例受壓程度并不嚴重，但出現了MRI T2WI的高信號改變，這部分患者生化檢查中發現維生素B12水平卻低于正常范圍或位于正常范圍的下限［6］。因此，考慮CSM患者神經系統受損除了單純的物理性壓迫外是否還有其他易感因素，如維生素B12缺乏癥（圖1）。也有很多學者關注到這一問題。de Medeiros等［12］發現2例嚴重的胸髓廣泛后柱病變與維生素B12缺乏相關，提出在脊髓病患者中維生素B12缺乏是可能致病因素。有研究表明維生素B12缺乏引起神經病變的發生機制可能和正常朊蛋白在髓鞘維持中的作用有關，鈷胺素缺乏會通過增加TNF-α和降低EGF在大鼠中樞神經系統的表達來損傷髓鞘細胞［13］。

圖1　MRI T2WI高信號CSM病例影像學資料Fig. 1 Imaging data of CSM case with increased signal intensity on MRI T2WI

維生素B類是神經代謝不可缺少的重要物質［14-15］，脊髓疾病所致神經功能障礙可能與體內維生素B12水平變化有關。在臨床中維生素B12缺乏是許多疾病發生、發展的重要影響因素，對中樞神經系統、周圍神經系統、脊髓都有影響。在老年人中維生素B12缺乏與認知功能呈負相關，部分患者中神經癥狀可能先于血液系統表現，表現為脊髓疾病、癡呆和較少的視神經萎縮［16］。維生素B12缺乏的脊髓疾病多以對稱的感覺遲鈍、位置感丟失和痙攣性截癱為表現，已有報道發現維生素B12缺乏癥的患者中脊髓MRI檢查出現局限于頸胸髓后柱和外側柱的T2WI異常增強信號［17-18］。臨床工作中也有學者報道誤診為頸椎病的亞急性聯合變性病例，而后者往往伴有維生素B12缺乏，因此維生素B12缺乏可以作為鑒別診斷的參考［19］。Verma等［20］提出對于維生素B12缺乏引起的感覺障礙，通過早期補充維生素B12可以取得癥狀的快速緩解。

本研究結果顯示研究組的維生素B12水平明顯低于對照組，脊髓MRI T2WI高信號與維生素B12水平存在顯著相關性，而與年齡、性別、病程和脊髓壓迫程度均無相關性。維生素B12檢測正常范圍為211 ～ 946 pg/L，研究組患者維生素B12水平多處于正常范圍的低值，而2組之間的脊髓壓迫程度并無明顯差別，因此推斷維生素B12相對缺乏的頸椎病患者可能更容易出現MRI中髓內信號的變化，提示維生素B12缺乏可能是CSM的易感因素之一。同時可以此結果進一步探討維生素B12缺乏的CSM患者手術和非手術治療對其預后的影響以及補充維生素B12對疾病轉歸的影響。

脊髓MRI T2WI高信號改變和維生素B12的相關性可以提高臨床醫師對維生素B12在CSM發生中作用的重視程度，維生素B12缺乏對CSM治療預后的影響也值得進一步研究。