脊神經后支阻滯在老年人腰椎后路椎間融合術多模式鎮痛方案中的應用

黃春燕，黃 凱，王曉瑛，王娟娟

1.上海市靜安區閘北中心醫院麻醉科，上海 200070

2.上海市靜安區閘北中心醫院脊柱外科，上海 200070

腰椎退行性疾病是老年人的常見疾病，不但給患者帶來痛苦，降低其生活質量，同時也造成沉重的社會經濟負擔。后路腰椎椎間融合術（PLIF）是治療腰椎退行性疾病的一種常用術式，但創傷較大，疼痛程度較重。圍手術期出現的疼痛不僅給患者帶來不愉快的體驗，而且易使患者因疼痛不能進行有效的功能鍛煉，如疼痛劇烈還增加并發癥的發生［1］；尤其是對于老年患者，術后疼痛還容易誘發心腦血管意外事件的發生［2］。多模式鎮痛是近年來提出的一種新的鎮痛理念，旨在將不同類型的鎮痛藥物和鎮痛方式有效結合，縮短起效時間，延長鎮痛時間，并減輕鎮痛藥物的不良反應及嚴重程度［3］。本研究將脊神經后支阻滯應用于老年腰椎退行性疾病患者PLIF圍手術期的多模式鎮痛方案，并與傳統靜脈自控鎮痛及常規多模式鎮痛方案進行比較，評價脊神經后支阻滯應用效果。

1　資料與方法

1.1　研究對象

納入本院脊柱外科2016年1月—2016年10月行PLIF治療的患者60例，其中男32例，女28例，年齡65 ～ 85歲。納入標準：美國麻醉醫師協會（ASA）分級［4］1 ～ 3級；疾病類型包括腰椎椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥及腰椎椎管狹窄癥；病變節段為2 ～ 4個；在全身麻醉下行PLIF，手術中均行全椎板減壓，不取髂骨進行植骨術。排除標準：嚴重高血壓、急性病、消化性潰瘍、出血性疾病和肝腎等功能異常者，患精神疾病無法配合者以及認知能力低下者。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者術前均簽署知情同意書。

1.2　麻醉方法

采用雙盲法進行分層隨機化分組，將入選患者分為A、B、C 3組，每組20例。A組為對照組，采用傳統術后靜脈自控鎮痛，B組采用常規多模式鎮痛，C組采用脊神經后支阻滯多模式鎮痛。

B、C組患者均于術前24 h內由麻醉醫師與其進行有效的溝通和心理疏導，讓患者了解術后疼痛的常見性和可控性及鎮痛方法，增強患者對醫師的信任感，提高患者的依從性；于術前1 d口服鹽酸羥考酮緩釋片5 mg，術前12 h停用。3組患者均由同一組醫師實施手術，麻醉方法相同，均于手術室內連續監測橈動脈有創血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓及體溫。麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.1 ～ 0.3 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 ～ 0.2 mg/kg，順利插入氣管導管；麻醉維持采用吸入七氟烷和間斷給予舒芬太尼和順式阿曲庫銨。縫皮前30 min停用舒芬太尼。C組患者于術畢縫合前由術者于脊神經后支出椎間孔處每個節段分別注入0.25%羅哌卡因3 ～ 4 mL。3組患者均接入靜脈自控鎮痛泵（舒芬太尼2 μg/kg，加入生理鹽水至100 mL，背景輸注2 mL/h，追加劑量0.5 mL/次，鎖定時間為15 min）。B、C組患者于術后48 h繼續服用鹽酸羥考酮緩釋片至術后第7天停藥。

1.3　觀察指標

采用疼痛視覺模擬量表（VAS）［5］評分進行鎮痛效果評估：0分為無痛，1 ～ 3分為輕度疼痛，4 ～6分為中度疼痛，7 ～ 9分為重度疼痛，10分為劇痛。記錄術前6 h及術后6、12、24、48、72 h及1周時的手術切口及周圍疼痛VAS評分。采用改良Bromage評分法［6］進行運動阻滯評定。評分標準：1分，無運動阻滯；2分，髖關節不能活動，僅能屈膝關節、踝關節；3分，膝關節不能活動，僅能屈踝關節；4分，運動完全阻滯，下肢不能活動，髖、膝、踝關節均不能活動。記錄不良反應發生情況，包括惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、嗜睡等，統計不良反應發生率；記錄其他不良反應如腦脊液漏、切口感染延遲愈合、神經根損傷以及疼痛誘發的內科疾患等的發生情況。統計48 h內額外使用鎮痛藥物的例數。額外鎮痛藥物使用：當VAS評分≥4分時，實施自控按壓，如30 min后疼痛不緩解，即予鹽酸曲馬多100 mg肌內注射；當VAS評分≥7分時，予哌替啶50 mg肌內注射。

1.4　統計學處理

采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以表示，組內比較采用重復測量的方差分析、組內兩兩比較采用SNK法，組間比較采用單因素方差分析；計數資料的組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

3組患者年齡、性別、體質量、手術時間、疾病類型和手術節段比較差異均無統計學意義（P＞0.05，表1）。VAS評分：B、C組術前6 h及術后72 h、1周評分明顯低于A組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；C組術后6、12、24 h低于A、B組，差異具有統計學意義（P＜ 0.05，表2）。運動阻滯評分：C組術后1 d 低于A、B組，差異具有統計學意義（P＜0.05，表2）。不良反應：B、C組不良反應發生率低于A組，差異具有統計學意義（P＜ 0.05，表3）；3組患者均未發生腦脊液漏、切口感染延遲愈合、神經根損傷以及疼痛誘發的內科疾患等并發癥，僅A組患者由于一些不良反應引起生命體征的小幅度波動，經及時處理后好轉。額外使用鎮痛藥物例數C組＜ B組＜ A組，各組間差異均有統計學意義（P＜0.05，表3）。

表 1 一般資料Tab. 1 General datan=20

表2　VAS評分和Bromage評分Tab. 2 VAS scores and Bromage scoresn=20，

表2　VAS評分和Bromage評分Tab. 2 VAS scores and Bromage scoresn=20，

注：*與A組比較，P＜ 0.05；△與B組比較，P＜ 0.05Note：*P＜ 0.05，compared with group A；△P＜ 0.05，compared with group B

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表3　術后不良反應及術后額外追加鎮痛藥物例數Tab. 3 Adverse effects and additional analgesic drug casesn=20

3　討　論

隨著老齡社會的到來和醫療技術的快速發展，越來越多的老年腰椎退行性疾病患者接受手術治療。這些患者往往伴有心、肺、肝、腎等系統性疾病，且伴隨機體生理性衰老，老年人自主神經系統逐漸發生退行性變，使心血管對手術疼痛等的應激反應適應性調節降低而容易誘發心功能異常改變、心肌梗死等心臟突發事件［2］。另一方面PLIF因需暴露棘突、椎板及小關節而需要切斷椎旁肌的附著點，對脊柱后路肌肉-韌帶復合體造成不同程度的損傷［7］，術后會出現困擾患者的切口及周圍中到重度疼痛；而術后持續的手術部位疼痛勢必影響患者的心理及術后功能鍛煉和機體恢復，甚至不同程度影響患者呼吸、循環、消化等多系統功能，引發相應的術后并發癥［8］。因此，圍手術期對老年患者采取以快速康復為目標的一系列優化措施顯得尤為重要。良好的圍手術期鎮痛有利于術后早期康復訓練，也是促進快速康復的重要內容之一［9］。多模式鎮痛的核心概念是聯合使用不同作用機制的鎮痛藥物及鎮痛措施，其優勢主要在于通過多種機制的協同作用可增強鎮痛效果，同時減少每類藥物的使用劑量，在獲得較好鎮痛效果的同時降低藥物的不良反應［10］。邱敏等［11］認為，多模式鎮痛能夠明顯減輕脊柱后路手術患者術后疼痛，并減少阿片類藥物的使用量。因此，對老年患者采用多模式的鎮痛方式應是圍手術期管理的重要內容。

腰椎的脊神經后支在椎間孔外發自腰神經主干，向后外走行于下位腰椎上關節突的外側，至腰椎橫突間韌帶內側緣的骨纖維管處，分為后內側支和后外側支，其中后內側支主要分布于腰椎小關節連線內側的關節囊、韌帶及肌肉。由于該神經走行過程中緊鄰椎骨關節及橫突韌帶，又通過骨纖維管，故腰椎手術可能刺激、壓迫其后內側支，引起神經根充血、水腫、粘連，導致術后出現腰臀部疼痛。再者，PLIF術中對神經根的牽拉刺激可直接傳導至痛覺中樞，產生中樞性疼痛。選擇性阻滯損傷部位的脊神經后支，能消除無菌性炎癥、改善局部血液循環、阻斷痛覺的傳導，具有良好的鎮痛效果［12］。羅哌卡因作為一種長效酰胺類局麻藥物，其作用機制是通過抑制神經細胞鈉離子通道來阻斷神經興奮與傳導。局部注射羅哌卡因可以有效阻止神經信號從手術部位向脊髓中樞傳遞，減少損傷性刺激的發生，能保證較長時間的鎮痛效果。低濃度羅哌卡因有感覺-運動阻滯分離的特點，用于皮下浸潤麻醉時，其作用時間是同濃度布比卡因的3 ～ 4倍。韓振川等［13］報道MLS-TLIF術后切口周圍局部注射羅哌卡因可明顯減輕患者術后急性疼痛，在術后24 h內鎮痛效果優于舒芬太尼自控鎮痛；同時清除率較高，可避免體內蓄積而導致全身中毒的危險，對心臟及中樞神經系統的毒性較小。另外，羅哌卡因還具有抗炎作用［14］。

本研究中，B、C組患者采用了圍手術期多模式鎮痛，術前8 h口服小劑量鹽酸羥考酮符合超前鎮痛的理念，減輕了老年患者術前因神經壓迫等引起的疼痛，C組又增加了術中脊神經后支阻滯，2組患者在術后48 h均口服小劑量鹽酸羥考酮緩釋片。結果表明，C組患者在術后6、12、24 h時的VAS評分均優于A組，B、C組術后72 h及1周的VAS評分優于A組；C組術后1 d的Bromage評分低于A、B組，這是由于C組患者使用羅哌卡因對脊神經后支進行了阻滯，阻滯是在關閉切口前，于直視下進行操作，提高了注射部位精確性，保證了鎮痛效果，更有利于患者早期進行功能鍛煉。此外，C組患者術后鎮痛藥物的追加明顯少于A、B組，且不良反應少，而B組患者由于術前接受了心理疏導等方法干預，增加了認識和依從性，所以藥物的追加和不良反應也少于A組。B、C組患者在術后48 h再次口服小劑量鹽酸羥考酮緩釋片，此時盡管3組患者的VAS評分都已低于中等強度的4分，但B、C組患者的評分優于A組，患者更加舒適。唐向盛等［15］研究了60例腰椎融合術患者的鎮痛方案，實驗組在切口關閉前進行脊神經后支和切口周圍羅哌卡因浸潤，對照組則采用鎮痛藥物，術后發現實驗組在術后6、12、24、48 h的VAS評分明顯降低，術后鎮痛藥物的用量明顯減少，且首次使用時間延遲，其結果與本研究基本一致。

綜上所述，本研究證實多模式鎮痛在老年腰椎退行性疾病患者PLIF圍手術期的鎮痛效果良好，使用脊神經后支阻滯可顯著緩解術后疼痛，且不影響運動功能。當然，本研究還存在許多不足，如樣本量偏少、觀察指標不足等；此外，對老年患者來說，羅哌卡因的最低濃度和最佳劑量是多少，在國內外文獻中也鮮有報道，有待于今后進一步研究。