圍手術期全程血液管理在老年腰椎退行性疾病治療中的應用

席焱海，薛敏濤，余將明，王偉恒，溫劍坤，葉曉健

第二軍醫大學附屬長征醫院脊柱外科，上海 200003

隨著社會的老齡化，需要通過手術干預的老年腰椎退行性疾病日漸增多。老年患者（≥65歲）的手術具有難度高、創傷大、出血多等特點，又常合并高血壓、糖尿病和心肺功能下降等基礎疾病，對出血耐受力差，代償能力不足［1-2］；此外，老年患者常伴有凝血障礙或其他血液系統疾病，長期處于貧血狀態，這些因素都會導致圍手術期貧血，而圍手術期貧血是術后短期內并發癥發生、死亡率增高的主要原因之一［3］。因此，對手術患者進行圍手術期血液管理，降低術中出血量，減少輸血顯得十分必要。本研究對2014年1月—2016年12月本院收治的進行圍手術期血液管理的90例老年退行性腰椎椎管狹窄癥患者的資料進行回顧性分析，比較圍手術期全程血液管理與圍手術期傳統血液管理對圍手術期患者的影響，現報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

納入標準：①年齡≥65歲的單/雙節段退行性腰椎管狹窄癥患者；②采用全麻俯臥位下腰椎后路椎間融合術（PLIF）行全椎板減壓植骨內固定；③術前血紅蛋白≥90 g/L，凝血指標、血小板均正常；④手術均由同一組手術醫師完成。

共納入患者90例，早期45例患者采用圍手術期常規血液管理模式（常規組），其中男33例，女12例，年齡（73±8）歲，病程（6.1±3.2）年；后期45例患者采用圍手術期全程血液管理模式（全程組），其中男31例，女14例，年齡（72±5）歲，病程（5.6±2.1）年。手術節段：單節段均為17例，雙節段均為28例。全程組合并高血壓21例，糖尿病9例。常規組合并高血壓28例，糖尿病12例。2組患者術前一般情況比較差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2　血液管理方法

1.2.1全程組

對于血紅蛋白濃度＜120 g/L的患者，術前10 d開始口服多糖鐵復合物膠囊（0.3 g，每日1次）、葉酸片（0.4 mg，每日1次）；如預估手術時間＞ 2 h，麻醉誘導時用氨甲環酸按15 mg/kg的劑量溶于250 mL、0.9% NaCl溶液中靜脈滴注。

手術關閉切口時將1 g氨甲環酸溶于50 mL、0.9% NaCl溶液中，用于切口浸泡（5 min）沖洗；術中麻醉醫師進行血壓控制和維持，根據患者術前基礎血壓將收縮壓控制在100 ～ 120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均動脈血壓（一個心動周期中動脈血壓的平均值）為70 ～ 85 mmHg。對于預估出血量大的患者，術中采取自體血回輸技術。引流采用自體血液回輸器（CBC，史賽克，美國）。

術后血紅蛋白濃度＜ 120 g/L或紅細胞壓積＜ 35%的患者可追加氨甲環酸（15 mg/kg，溶入250 mL、0.9% NaCl溶液）靜脈滴注；術后1 d予促紅細胞生成素注射液150 IU/kg皮下注射；同時補充蔗糖鐵注射液，根據血紅蛋白水平每周用藥2 ～ 3次，每次補充鐵量（mg）=體質量（kg）×［術后血紅蛋白濃度目標值（g/L）-術后血紅蛋白濃度實際值（g/L）］×0.24。若患者術后血紅蛋白濃度、紅細胞壓積達到輸血標準時給予輸血處理。

1.2.2常規組

采用常規圍手術期管理方法，不予藥物、自體血回輸等治療手段。若患者術后血紅蛋白濃度、紅細胞壓積達到輸血標準時給予輸血處理。

1.3　術中輸血

根據中國《臨床輸血技術規范》進行輸血治療：患者若出現血紅蛋白濃度＜ 70 g/L，應考慮輸血；血紅蛋白濃度為70 ～ 100 g/L、出血量＜ 20%時根據患者的貧血程度、血壓、脈搏、血氧飽和度、紅細胞壓積（＜ 21%）、心肺代償功能以及年齡等因素給予成份輸血；出血量較大，活動性出血尚未被控制者，血容量較低，已發生休克或瀕臨休克者在補充血容量的基礎上同時進行輸血。

1.4　觀察指標

記錄2組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、輸血例數及輸血量，以及術后3 d和1周的血紅蛋白濃度和紅細胞壓積。采用改良MacNab標準［4］評價療效，觀察圍手術期并發癥發生等情況。入選病例術前無輸血，輸血例數包括術中和術后輸血者。

1.5　統計學處理

采用SPSS 13.0軟件對數據進行統計學分析，具有方差齊性且滿足正態分布的計量資料以x±s表示，采用t檢驗；數據不滿足正態分布，采用非參數檢驗；數據正態分布但方差不齊選用校正t檢驗；計數資料的比較采用χ2檢驗；以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

采用改良MacNab標準評價手術療效，全程組療效優良者41例，常規組42例，2組患者均未發生手術相關并發癥。2組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。全程組術中出血量、術后引流量，術后輸血例數及總輸血量均低于常規組；全程組術后3 d、1周血紅蛋白濃度和紅細胞壓積均高于常規組；差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表1，2）。全程組1例患者術前口服多糖鐵出現惡心、胃腸刺激感，對癥處理后緩解。

3　討　論

老年腰椎退行性疾病患者往往腰椎結構退化嚴重，常伴有腰椎黃韌帶增厚、骨質增生致椎管狹窄，部分患者還伴有腰椎側凸畸形，手術復雜、難度較大。近年來隨著微創技術的發展，雖然出現很多新的術式能夠有效減少手術創傷和術中出血量［5-6］，但由于學習曲線陡峭等原因未得到廣泛開展，目前最常用的手術方式仍為后路開放手術，但手術時間相對較長、創傷大、出血多，加之老年患者多處于貧血狀態、造血功能不足，同時多伴高血壓、心臟病等基礎疾病，身體情況相對較弱，導致患者術中對血制品需求量加大。但血制品資源既寶貴又緊張，加之異體輸血會增加血液傳染性疾病的傳播，還可能誘發過敏反應、溶血反應、循環超負荷、急性肺損傷等不良反應，影響患者預后［7］。Bernard等［8］研究報道，患者術前處于貧血狀態或接受異體輸血均可增加圍手術期并發癥的發生率，且住院時間延長并增加死亡率。

表1　圍手術期血液管理情況Tab. 1 Blood management in perioperative period

表2　圍手術期血紅蛋白和紅細胞壓積Tab. 2 Hemoglobin and hematocrit in perioperative period

有文獻報道，將改善圍手術期貧血并減少圍手術期輸血的策略貫穿術前至術后的全過程［9］。術前可給予鐵劑、促紅細胞生成素、自體儲血、停用抗凝藥物和非甾體類抗炎藥（NSAID）。術中處理分為兩大類，一類是藥物治療，包括纖維蛋白封閉劑、去氨加壓素、凝血酶、氨甲環酸、腎上腺素或去甲腎上腺素灌洗等；另一類是非藥物治療，包括等容血液稀釋、術中低血壓麻醉、止血帶止血、雙極電凝、自體血回輸等。術后采取自體輸血引流或不使用引流。

本研究中全程組針對老年患者特點，圍手術期采用鐵劑、促紅細胞生成素、氨甲環酸和自體血回輸等措施進行全程血液管理，較常規組在術中出血量、術后引流量，術后輸血例數及輸血量均有明顯的改善。其中術前鐵劑補充可以降低異體輸血的比例，也顯著降低術后感染的發生率［10］。術后靜脈注射蔗糖鐵，在出血的情況下與口服鐵劑相比可以更迅速進入骨髓參與紅細胞的生成以及鐵蛋白的補充，從而提高血紅蛋白水平［11］，同時還參與機體肝臟和脾臟內貯存鐵的合成［12］。但是，補充鐵劑可能并發胃腸道的不良反應甚至鐵劑中毒反應，因此本研究術前聯合內科進行指導性適量補鐵。促紅細胞生成素作用不受年齡、性別影響，體內鐵元素儲備充分即能刺激血紅蛋白生成，其有效性在臨床上得到認可［13］。但是潛在的高凝傾向可能引發術后深靜脈血栓的形成，對于存在高危因素的老年患者應謹慎使用促紅細胞生成素，因此本研究僅在術后使用一次促紅細胞生成素以增強鐵劑的作用。關于圍手術期使用抗纖維蛋白溶解藥物減少出血的可行性已有相關研究證實［14］，賴氨酸類似物氨甲環酸在術中、術后靜脈和局部使用均可有效減少出血，降低輸血率。本研究使用自體血液回輸技術，包括術中回收和術后引流回收，將廢血收集起來，進行抗凝、過濾、離心分離、洗滌后再回輸給患者，回輸的濃縮紅細胞活力較庫血好，運氧能力強，對骨科大手術或術中出血較多的患者的搶救有重大意義，是血液保護、節約用血的可靠措施［15］。

圍術期血液管理另一重要環節是多學科聯合治療，包括術前內科對高血壓、糖尿病等慢性疾病的治療，血液科對不同類型貧血的治療；術中除了脊柱外科醫師的精細操作減少創傷，還需麻醉醫師實時監測患者的血壓、心率、血氧飽和度、尿量及顯性出血量，從而對總體出血量進行把控，有針對性地進行藥物干預及成分輸血；術后也同樣需要內科、麻醉科以及康復科聯合對患者進行整體評估，根據患者恢復程度進行相應治療。因此，圍手術期多科室合作也是糾正貧血和嚴格把握輸血指征的基礎。

綜上所述，針對需手術治療的老年腰椎退行性疾病患者，制定合理、安全、有效的圍手術期全程血液管理方案，可以有效降低術中出血量、術后引流量，減少圍手術期的輸血量和輸血率，改善患者貧血狀態，從而避免輸血相關不良反應的發生，實現患者快速康復的最終目標，減輕社會醫療負擔。