肺癌轉移瘤脊髓壓迫癥術后行走功能轉歸及其相關因素

蔣偉剛，劉耀升，崔 秋，劉蜀彬，范海濤

中國人民解放軍第307醫院骨科，北京 100071

近年來，肺癌發生率不斷升高，已成為男性發生率和死亡率最高的惡性腫瘤，在女性患者中的發生率僅次于乳腺癌［1］。約28%的肺癌患者在病程進展中會發生脊柱轉移瘤脊髓壓迫癥（MSCC）［2］。約70%的脊柱轉移瘤發生于胸椎，20%發生于腰椎，10%發生于頸椎［3］。脊柱轉移瘤患者最常見和最早出現的癥狀是腰背部疼痛，80%的患者會發生軸性和神經根疼痛，35% ～ 65%的患者會出現脊髓或馬尾受壓引起的神經功能障礙［4］。骨相關事件（SREs）是影響患者治療、生活質量和生存期的重要并發癥，包括骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥等［5］。脊柱轉移瘤患者生存期較短，外科治療的主要目的是緩解疼痛、維持行走能力、維持或改善神經功能、改善生活質量。

臨床上發現脊柱轉移瘤患者一旦發生癱瘓，其運動功能很難完全恢復［6-7］。雖然研究證實，放射治療可以有效緩解疼痛，降低局部腫瘤負荷［8-10］，但放射治療無法恢復脊柱穩定性，且對于已經出現MSCC的患者來說，放射治療起效慢，且放射治療早期引起的組織水腫和脊髓水腫可加重脊髓壓迫。因此對于有癥狀的脊髓壓迫或者脊柱不穩的患者，盡早行脊髓減壓和內固定是十分必要的。目前，脊柱轉移瘤外科治療大多數是姑息性手術，后路椎板切除椎管減壓結合釘棒系統內固定是最常采用的一種術式，可以實現脊髓減壓和重建椎體穩定性等目的，聯合術后放射治療和化學治療可以獲得較好的臨床療效。

本研究回顧性分析2010年1月—2015年5月于本院接受后路椎板切除椎管減壓釘棒系統內固定術治療的56例肺癌MSCC患者的臨床資料，以探討肺癌MSCC患者術后運動功能轉歸及其相關影響因素。

1　資料與方法

1.1　納入及排除標準

納入標準：①肺癌確診且術后病理證實為肺癌骨轉移。②存在以下一項或多項臨床表現，局部疼痛或四肢放射性疼痛并進行性加重；感覺功能損傷并進行性加重；運動功能損傷并進行性加重；括約肌功能損傷。③影像學檢查證實存在不同程度的胸腰椎脊髓壓迫。④脊柱腫瘤不穩定評分（SINS）［11］＞ 7分；⑤預期生存期 ＞3個月。排除標準：①脊髓內轉移；②減壓節段病灶已行手術或放射治療。

1.2　一般資料

共納入患者56例，其中男37例，女19例；平均年齡59歲。24例患者既往有肺癌病史，其中5例曾行原發病灶切除術；32例既往無肺癌確診史，以脊髓壓迫為首要癥狀就診。肺癌組織學類型：小細胞肺癌15例，非小細胞肺癌41例。術前行走狀態（Frankel分級［12］）：A級3例、B級8例、C級19例、D級26例。責任椎體病理性骨折：30例有，26例無。脊柱轉移灶數目：21例單一病灶，35例多病灶（≥2個）。發生運動功能損傷與手術間隔期：＜14 d者23例，≥14 d者33例。壓迫節段：T1～823例，T9～ L233例。手術方式：36例患者行單純椎板切除減壓，20例患者行椎板切除減壓同時切除部分腫瘤灶（出血可控情況下）；34例患者單節段減壓，22例患者雙節段減壓。

1.3　治療方法

術前完善X線、CT、MRI檢查，術前常規備血。行單純椎板切除減壓術，部分患者在出血可控情況下行椎板切除減壓同時切除部分腫瘤灶。術后48 h常規應用抗生素預防感染，給予補液、脫水、激素、止痛、營養神經等處理。鼓勵患者盡早進行主動或被動的肢體功能鍛煉，對于一般情況良好的患者，術后1周可佩戴支具適量下床活動。術后2周進行全身放射治療和化學治療。

1.4　數據采集及統計學處理

采用SPSS 18.0軟件對數據進行統計學分析。VAS評分采用配對樣本t檢驗，KPS評分、Frankel分級采用配對非參數檢驗分析。采用Logistic回歸法分析肺癌組織學類型、術前行走狀態（Frankel分級）、責任椎體有無病理性骨折、脊柱轉移灶數目、發生運動功能損傷與手術的間隔期、壓迫節段、手術方式與術后行走狀態的相關性。檢驗水準α=0.05，以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

所有患者術后病情平穩，無嚴重手術相關并發癥發生。術中出血量620 ～ 1 850 mL，平均840 mL；手術時間2.5 ～ 4.5 h，平均3.4 h；住院時間9 ～ 19 d，平均14.5 d。

術后患者腰背部疼痛明顯緩解，VAS評分由術前（6.4±1.2）分降至術后1周（2.3±1.1）分，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。術后KPS評分由術前平均62分上升至術后70分，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。56例患者術前可行走（Frankel分級D級及以上）率為46%（26/56），術后可行走率為75%（42/56）。術后4周31例患者Frankel分級提高，22例Frankel分級維持不變，3例Frankel分級下降。術后Frankel分級較術前明顯提高，差異有統計學意義（P＜ 0.05，表1）。

采用Logistic回歸法分析本組56例MSCC患者術后行走狀態（Y）與臨床和影像學特征（X）的關系。X包括肺癌組織學類型（X1）、術前行走狀態（X2）、責任椎體有無病理性骨折（X3）、脊柱轉移灶數目（X4）、發生運動功能損傷與手術間隔期（X5）、壓迫節段（X6）及手術方式（X7）。經過5次迭代，Logistic回歸方程參數變化＜ 0.001，分析結果表明2個自變量進入方程，回歸方程為Y=3.375+2.504X2-1.957X5，表明術后行走狀態與術前行走狀態呈正相關，與發生運動功能損傷與手術間隔期呈負相關（表2）。采用方程對56例患者做回顧性分析，總體正確率為89.3%，表明回歸方程效果較好。

表1　Frankel分級Tab. 1 Frankel classifacation

表2　Logistic回歸模型中的變量參數Tab. 2 Variables in Logistic regression models

3　討　論

3.1　脊柱轉移瘤治療的困惑

MSCC是脊柱轉移瘤最常見和最嚴重的并發癥之一，若脊髓壓迫得不到及時緩解，便會出現不可逆性脊髓損傷，輕者行走困難，重者完全癱瘓，嚴重影響患者生活質量。由于肺癌進展快、預后差，長期以來，放射治療被認為是脊柱轉移瘤的標準治療方案，直到2005年Patchell等［13］進行了一項前瞻性對照試驗，發現減壓手術相對于單純放射治療組在維持或是改善MSCC患者步行功能方面有明顯優勢。隨后，越來越多的研究證實了手術聯合放射治療效果優于單純放射治療［14-16］。筆者認為，局部放射治療可以很好地控制局部腫瘤，但對于已經出現的脊髓壓迫，放射治療早期引起的組織水腫可能加重脊髓壓迫，且放射治療無法恢復脊柱的穩定性，但術后輔助放射治療是被推薦的［17］。外科手術可以實現即刻脊髓減壓，通過內固定系統恢復脊柱穩定性，但脊柱轉移瘤外科治療的術式尚未完全統一。目前，后路減壓內固定手術最為常用，它通過釋放脊髓后方空間減輕脊髓壓迫，在出血較少或出血可控的情況下還可以實現脊髓前方的腫瘤切除。本組20例患者在椎板切除減壓的同時進行了腫瘤部分切除，Logistic回歸分析結果顯示，單純椎板切除減壓和聯合腫瘤部分切除這2種手術方式與術后行走能力并沒有明顯相關性，但筆者認為，考慮到降低腫瘤負荷、腫瘤局部控制等方面因素，仍有必要盡可能地切除腫瘤，尤其是對于術后未行轉移灶輔助放射治療的患者。

3.2　術后功能轉歸及其相關因素

術后運動功能轉歸是評價手術治療效果的重要方面。Chong等［18］在一項納入105例MSCC患者的回顧性研究中指出減壓術后Frankel分級改善率為20%。韓秀鑫等［19］研究指出減壓內固定術后患者疼痛明顯緩解，VAS評分由術前（8.07±0.67）分降至術后（3.69±1.45）分，Frankel分級改善率達57%。本研究中術前可行走率為46%，術后提高至75%，30例術前無行走能力的患者中16例（53%）重新獲得行走能力；31例患者Frankel分級提高，22例維持不變，結果與相關文獻報道基本一致。此外，患者疼痛狀態（VAS評分）、體力狀態（KPS評分）也獲得了顯著改善。因此，認為后路椎板切除椎管減壓釘棒系統內固定術治療MSCC可以有效緩解疼痛，改善或維持神經功能，提高患者生活質量。

MSCC手術治療的首要目的是預防癱瘓的發生、改善運動功能狀態。術后運動功能轉歸是影響手術決策的重要因素之一，因此明確影響術后行走狀態的相關因素，可以幫助臨床醫師制定合理的治療方案，提高手術療效。研究表明，癱瘓狀態持續時間、治療前步行狀態、治療前體力狀態、Tokuhashi評分、有無內臟轉移、神經損傷至行走能力喪失的進展時間、脊髓壓迫圓周角等臨床影像學特征與治療后運動狀態存在相關性［13，20-22］。本研究選取肺癌組織學類型、術前行走狀態、責任椎體有無病理性骨折、脊柱轉移灶數目、發生運動功能損傷與手術間隔期、壓迫節段、手術方式等7項因素進行分析，這7項因素通過病史詢問和影像學資料可在術前方便獲得。相關分析結果表明肺癌組織學類型、責任椎體有無病理性骨折、脊柱轉移灶數目、受壓節段、手術方式與術后行走狀態無相關性。術后行走狀態主要與術前行走狀態和發生運動功能損傷與手術的間隔期相關，說明術前脊髓功能越好，治療越及時，患者行走功能預后越好。因此，筆者認為有癥狀的MSCC患者在減少手術并發癥的前提下應當盡早的接受手術治療；已經出現不可逆運動功能缺失的患者，手術治療療效差，且開放性手術可能引起并發癥加速患者死亡。

3.3　研究的局限性

本研究樣本量較小、多元回歸模型建立的方程可信度不高，不同類型肺癌對化學治療、靶向治療、放射治療的敏感性存在一定差異，可能對結果產生一定偏倚。此外，術后放射治療對腫瘤局部控制和術后運動能力維持存在一定影響，文中未能闡述，本研究組后續研究將繼續擴大樣本量，納入更多的研究變量，以盡量減少混雜偏倚。