胃腸外科圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物的探討

汪奎

【摘要】目的：分析胃腸外科圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用。方法：通過分析2015年1月-2017年12月期間胃腸外科500例手術(shù)患者的臨床資料，針對(duì)患者圍手術(shù)期抗菌藥物的使用情況進(jìn)行分析。結(jié)果：500例患者圍手術(shù)期均有使用抗生素，其中使用率前三名的抗生素為硝基咪挫類（90.0%）、第三代頭孢菌素類（75.0%）以及第二代頭孢菌素類（40.0%）。I類切口中單一用藥22例，二聯(lián)用藥53例，三聯(lián)用藥3例；Ⅱ類切口中單一用藥130例，二聯(lián)用藥250例，三聯(lián)用藥33例；Ⅲ類切口中二聯(lián)用藥3例，三聯(lián)用藥6例。結(jié)論：胃腸外科手術(shù)患者圍手術(shù)期抗生素使用情況基本合理，少數(shù)患者存在用藥指征把握不嚴(yán)格的問題，需要加強(qiáng)管理。

【關(guān)鍵詞】胃腸外科手術(shù)；圍手術(shù)期；抗菌藥物

Abstract： Objective： To analyze the rational use of antibiotics in perioperative period of gastrointestinal surgery. METHODS： We analyzed the clinical data of 500 patients undergoing gastrointestinal surgery between January 2015 and December 2017 and analyzed the use of antibiotics during the perioperative period. Results： 500 patients had antibiotics during the perioperative period， among which the top three antibiotics used were nitroimidazole （90.0%）， third-generation cephalosporins （75.0%）， and second-generation cephalosporins. Class （40.0%）. There were 22 single-agents in group I incisions， 53 in dual-agents and 3 in triples； 130 in single incision in group II； 250 in dual-agent and 33 in triple； and 3 in group III incisions. Triple medication in 6 cases. Conclusion： The perioperative use of antibiotics in patients with gastrointestinal surgery is basically reasonable， and there are problems in the minority of patients with impractical indications for the use of medications， and management needs to be strengthened.

Key words： Gastrointestinal surgery； Perioperative period； Antibiotics

[中圖分類號(hào)]R9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2018）05-022-02

自從青霉素在臨床中的應(yīng)用，逐漸出現(xiàn)了各種各樣的抗菌藥物，這使得細(xì)菌感染疾病的臨床治療得到了有效的提升，降低了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。但是臨床中抗菌藥物的濫用，不但導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)，同時(shí)也導(dǎo)致各種耐藥菌的出現(xiàn)，導(dǎo)致難治性感染的發(fā)生率不斷提升，且藥物不良反應(yīng)也影響了患者的生活質(zhì)量[1]。美國(guó)疾病防控中心在1999年對(duì)外科手術(shù)圍手術(shù)期的抗生素使用規(guī)范進(jìn)行了明確。我國(guó)衛(wèi)生部門在2002年提出了《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》，這為我國(guó)外科手術(shù)治療中抗菌藥物的使用提供了指導(dǎo)作用，但是由于臨床管理不嚴(yán)，容易出現(xiàn)圍手術(shù)期濫用抗生素的現(xiàn)象。因此，文章主要針對(duì)胃腸外科圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用展開分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 通過分析2015年1月-2017年12月期間胃腸外科500例手術(shù)患者的臨床資料，其中有男性280例，女性220例，年齡為22～75歲，平均年齡為（45.6±10.3）歲；手術(shù)時(shí)間為0.5～8h，平均手術(shù)（3.2±0.6）h；住院時(shí)間為7～52d，平均住院時(shí)間為（12.6±4.5）d。所有入選患者均對(duì)本次研究知情并能夠配合隨訪調(diào)查。

1.2 方法 針對(duì)患者圍手術(shù)期抗菌藥物的使用情況進(jìn)行分析，主要包括使用抗生素的類別以及是否聯(lián)合用藥等方面。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

500例患者圍手術(shù)期均有使用抗生素，其中使用率前三名的抗生素為硝基咪挫類（90.0%）、第三代頭孢菌素類（75.0%）以及第二代頭孢菌素類（40.0%）。I類切口中單一用藥22例，二聯(lián)用藥53例，三聯(lián)用藥3例；Ⅱ類切口中單一用藥130例，二聯(lián)用藥250例，三聯(lián)用藥33例；Ⅲ類切口中二聯(lián)用藥3例，三聯(lián)用藥6例。

3 討論

本次研究觀察中，500例患者圍手術(shù)期均有使用抗生素，這意味著抗菌藥物的使用率為100.0%，且I類切口中存在三聯(lián)用藥的情況，這說明胃腸外科手術(shù)圍手術(shù)期中抗菌藥物的使用率相對(duì)較高。并不是所有的手術(shù)都需要預(yù)防性使用抗菌藥物，其應(yīng)用需要根據(jù)手術(shù)視野是否存在污染的可能、手術(shù)是否涉及無菌部位、局部是否存在炎癥或損失等方面進(jìn)行選擇。若手術(shù)視野內(nèi)無污染，一般可以不預(yù)防性使用抗菌藥物。

抗菌藥物術(shù)前使用能夠有效避免院內(nèi)感染，但是根據(jù)臨床調(diào)查指出，部分患者術(shù)前抗菌藥物使用時(shí)間過程，這容易增加耐藥菌的出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持在術(shù)前0.5～2h預(yù)防性使用抗菌藥物，從而確保手術(shù)期間血漿以及皮膚組織能夠達(dá)到理想的血藥濃度。在術(shù)前2h內(nèi)用藥即可滿足預(yù)防感染的要求，但是術(shù)前多次服用抗菌藥物無法降低院內(nèi)感染發(fā)生率。這主要是由于提早用藥可能導(dǎo)致體內(nèi)正常菌群減少，并且容易導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生一定的耐藥性，這會(huì)導(dǎo)致術(shù)后感染更加難以治愈[2]。根據(jù)《抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原則》中的相關(guān)規(guī)定，手術(shù)時(shí)間超過3h或失液量超過1000mL的患者需要在術(shù)中追加抗菌藥物，但是部分醫(yī)師對(duì)于術(shù)中用藥的認(rèn)知不足，導(dǎo)致抗菌藥物應(yīng)用的效果下降。因此，可以通過術(shù)前給予長(zhǎng)效抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防，例如頭孢曲孫，該藥的半衰期為7～8h，能夠保障術(shù)中血藥濃度，從而避免術(shù)中追加藥物。

有研究指出術(shù)后抗菌藥物使用時(shí)間較長(zhǎng)也可能導(dǎo)致耐藥菌的出現(xiàn)，因此一般情況下術(shù)后預(yù)防用藥不會(huì)超過48h[3]。術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)增加了醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后2d內(nèi)用藥能夠減少藥物不良反應(yīng)，不容易出現(xiàn)耐藥菌，同時(shí)對(duì)腸胃負(fù)擔(dān)較小，并且對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較小。

抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。因此抗菌藥物聯(lián)用需要符合相應(yīng)的指征，例如未明確致病菌的重癥感染、單一抗菌藥物無法有效控制的2種以上細(xì)菌感染、需要長(zhǎng)期治療但是容易產(chǎn)生耐藥性的病原菌感染、需要通過聯(lián)合用藥來降低藥物不良反應(yīng)的老年患者[4]。本次研究中，I類切口中單一用藥22例，二聯(lián)用藥53例，三聯(lián)用藥3例；Ⅱ類切口中單一用藥130例，二聯(lián)用藥250例，三聯(lián)用藥33例；Ⅲ類切口中二聯(lián)用藥3例，三聯(lián)用藥6例，使用率前三名的抗生素為硝基咪挫類（90.0%）、第三代頭孢菌素類（75.0%）以及第二代頭孢菌素類（40.0%）。應(yīng)用低級(jí)別的抗菌藥物即可獲得較好的預(yù)防效果，若盲目選擇高級(jí)別抗菌藥物不但容易增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)容易出現(xiàn)菌群失調(diào)的問題。因此需要限制三線抗菌藥物在胃腸外科手術(shù)患者中的應(yīng)用。

合理使用抗菌藥物是避免胃腸外科手術(shù)患者出現(xiàn)院內(nèi)感染的重要途徑，但是不合理使用抗菌藥物也是造成醫(yī)院感染的獨(dú)立因素[5]。因此，醫(yī)院需要加強(qiáng)抗菌藥物在圍手術(shù)期中的應(yīng)用，要求胃腸外科醫(yī)護(hù)人員結(jié)合患者的實(shí)際情況以及抗菌藥物療效、耐藥性、毒副反應(yīng)以及藥品價(jià)格等方面的特點(diǎn)，將抗菌藥物分為不同的層次，并規(guī)定不同層次抗菌藥物的使用權(quán)限，加強(qiáng)對(duì)二三線抗菌藥物應(yīng)用的管理，尤其是三線抗菌藥物的使用需要進(jìn)行嚴(yán)格的審批，需要由明確的診斷依據(jù)、細(xì)菌培養(yǎng)以及藥敏試驗(yàn)，并由副主任以上級(jí)別醫(yī)師的批準(zhǔn)之后才可使用。抗菌藥物的嚴(yán)格管理能夠確保其應(yīng)用的合理性，尤其是高級(jí)別抗菌藥物在臨床中的應(yīng)用。部分醫(yī)院雖然有

對(duì)抗菌藥物進(jìn)行分層管理，但是在落實(shí)方面仍存在許多的問題[6]。衛(wèi)生部門開發(fā)的臨床抗菌藥物應(yīng)用及細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在抗菌藥物臨床管理中起到了較好的效果，通過明確管理人員的操作權(quán)限，從而在系統(tǒng)中對(duì)應(yīng)各身份的操作權(quán)限，將實(shí)際管理與信息系統(tǒng)相結(jié)合，利用系統(tǒng)來提高管理的效率。規(guī)章制度還形成了抗菌藥物管理相關(guān)知識(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)，主要包括醫(yī)院采購(gòu)的抗菌藥品、抗菌藥物的使用方法、抗菌藥物分級(jí)管理制度。

用藥管理作為醫(yī)療服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，其質(zhì)量能夠反映醫(yī)院的工作水平。因此，醫(yī)院需要加大抗菌藥物使用的管理力度和基礎(chǔ)設(shè)施的完善，不斷完善軟硬件設(shè)施，確保各種抗菌藥物在圍手術(shù)期的合理使用，從而降低醫(yī)院感染率[7]。通過引入先進(jìn)的信息管理系統(tǒng)，對(duì)抗菌藥物數(shù)量、患者使用情況和藥品管理進(jìn)行整理，從而提高抗菌藥物管理的信息化和現(xiàn)代化水平。首先需要提高醫(yī)護(hù)人員的管理意識(shí)，定期組織工作人員學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用方法，確保合理抗菌藥物，從而避免不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。根據(jù)考核結(jié)果和職稱將醫(yī)師抗菌藥物使用權(quán)劃分為三級(jí)：非限制使用的抗菌藥物、限制使用的抗菌藥物以及特殊級(jí)抗菌藥物。使用超出權(quán)限的抗菌藥物需要提交申請(qǐng)，申請(qǐng)批準(zhǔn)并經(jīng)過網(wǎng)上會(huì)診之后才能應(yīng)用[8]。同時(shí)對(duì)抗菌藥物在圍手術(shù)期的使用情況進(jìn)行監(jiān)管，從而保障抗菌藥物應(yīng)用的準(zhǔn)確性。通過引入抗菌藥物信息管理系統(tǒng)，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)抗菌藥物使用情況的自動(dòng)統(tǒng)計(jì)分析，按照日期計(jì)算胃腸外科中抗菌藥物使用情況以及相關(guān)費(fèi)用、抗菌藥物使用率，便于實(shí)際管理。同時(shí)能夠統(tǒng)計(jì)越級(jí)抗菌藥物申請(qǐng)和批準(zhǔn)情況，并從含有抗菌藥物的處方中隨機(jī)抽樣進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，從而提高抗菌藥物管理的科學(xué)性。醫(yī)院需要根據(jù)臨床新的研究資料不斷對(duì)抗菌藥物的品種和療程要求等進(jìn)行調(diào)整，具有靈活性，便于根據(jù)最新的指導(dǎo)原則進(jìn)行修改，從而保障臨床藥學(xué)管理的先進(jìn)性與科學(xué)性。

綜上所述，胃腸外科手術(shù)患者圍手術(shù)期抗生素使用情況基本合理，少數(shù)患者存在用藥指征把握不嚴(yán)格的問題，需要加強(qiáng)管理。

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