早期腸內營養在防治體外循環心臟術后急性胃腸損傷中的價值

王歡歡，王　瑩，武海棠（鄭州市第七人民醫院心外ICU，河南450000）

急性胃腸損傷（AGI）主要是指重癥患者因急性疾病引發的胃功能不全。心臟術后患者體外循環期間各種因素導致胃腸血液供應降低，引發組織損傷，然后釋放大量炎癥介質，術后容易發生急性胃腸道功能障礙[1]。國外學者研究證明，體外循環心臟術后更容易發生急性消化系統疾病，發生率高達0.5%～4.0%，病死率更是高達26%～75%[2-3]。綜合性非手術治療是其主要治療手段，留置胃管降低胃腸壓力，促胃腸動力藥物促進胃動力，及時糾正紊亂的內環境[4]。本研究對本院診治的心臟術后AGI患者分別采用常規用藥和鼻飼腸內營養，進行對照研究，旨在探索早期腸內營養在防治體外循環心臟術后AGI中臨床效果。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料選取2014年1月至2016年12月本院診治的心臟術后AGI患者362例，分為常規組（152例）和鼻飼組（210例）。所有患者中男193例，女169例；年齡 18～67 歲，平均（43.7±15.7）歲；其中心臟瓣膜病術后患者121例，冠狀動脈旁路移植術（CABG）后患者193例，肥厚性心肌病3例，先天性心臟病術后患者45例。所有患者治療前均測量腹內壓、腰圍，鼻飼組術后及時送至重癥監護室（ICU），循環平穩后在胃鏡下置入鼻腸管直至屈氏韌帶以下。

1.1.2納入標準患者年齡均大于或等于18歲；術前簽署知情同意書；所有診斷標準參照2012年歐洲重癥醫學監護協會提出的AGI標準（消化道出血、胃潴留、嘔吐與反流、麻痹性腸梗阻、腹瀉、腸鳴音異常和腸擴張）制定新的標準[5]。（1）主要臨床表現為腹脹、惡心嘔吐；（2）腸管廣泛擴張積氣，腸鳴音減弱或消失為主要腹部X線片表現；（3）胃滯留患者，如一次性抽取200 mL以上胃內容物；（4）每天3次以上腹瀉；（5）消化系統出血；（6）麻痹性腸梗阻。

1.1.3排除標準不簽署知情同意書；患有嚴重精神疾病；機械性腸梗阻。

1.2方法

1.2.1研究方法常規組采用靜脈注射用藥：抗炎藥、胃動力藥，補充體液，調節酸堿電解質平衡。鼻飼組在常規組用藥基礎上置入鼻飼管，注入腸內營養混懸液[能全力，紐迪希亞制藥（無錫）有限公司生產，批號：1604047]。鼻飼管選用歐盟紐迪希亞公司生產的復爾凱螺旋形鼻腸管，直徑為GH10，全長145 cm，聚氨酯為主要材料，T型密閉帽為頭端結構，螺旋形末端，側端開孔，頭端封閉。常規組和鼻飼組術后當天、術后1 d、術后3 d、術后5 d、術后7 d進行腹部X線片檢查。觀察患者鼻飼導管的位置，評估兩組患者腸腔內氣液平面及擴張程度。減量或停用腸內營養不耐受患者，標準為：發生消化系統出血；減量腸內營養后癥狀不減輕，并持續48 h以上。腹內壓升高超過10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。

1.2.2觀察指標觀察兩組患者腹脹緩解時間、胃液日引流量、肛門排氣時間、術后腹圍、腹內壓恢復時間、腸鳴音恢復時間、恢復胃內進食時間、機械通氣時間、機械通氣時間、ICU滯留時間、住院時間、死亡率，AGI發生率。治療成功標準：肛門排氣排便通暢，腹脹緩解或明顯減輕，腸鳴音恢復正常，腹部X線片顯示無腸管擴張積氣，飲食恢復正常。

1.3統計學處理采用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1兩組一般資料比較兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組一般資料比較

2.2兩組AGI治療效果比較鼻飼組腹脹緩解時間、胃液日引流量，肛門排氣時間，術后5、7 d后腹圍，腹內壓恢復時間，腸鳴音恢復時間，ICU滯留時間，住院時間明顯優于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。鼻飼組術后1、3 d后腹圍，恢復胃內進食時間，機械通氣時間、死亡率與常規組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表2　兩組AGI治療效果比較

2.3兩組預后及AGI發生情況比較鼻飼組AGI發生率、總住院時間、總ICU滯留時間均少于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組住院總死亡率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3　兩組預后及AGI發生情況比較

3　討　論

AGI是圍手術期常見并發癥。有研究表明，胃腸系統是炎癥的起源地，胃腸道是人體最大的細菌和內毒素來源場所，胃腸道障礙是多種器官衰竭原發因素，腸內營養液能夠有效保障胃腸黏膜，降低器官對內毒素的吸收[6-7]。目前，體外循環時發現胃腸系統多處于靜息狀態，體外循環對胃腸道的影響及并發AGI機制尚不明確，其可能原因：（1）胃腸系統處于低血流灌注，研究發現，體外循環期間雖然腸系膜上動脈血流無明顯變化，但空腸黏膜血流量降低40%，漿膜血流量降低50%，低溫、稀釋的血液會引發血流模式的改變，機體首選保障大腦等重要器官的血流量不變，胃腸系統的血流流量不足導致的腸黏膜缺血壞死。（2）與炎癥介質釋放有關，血液與人工材料接觸導致凝血系統激活、炎癥因子大量釋放，從而引發血管內皮細胞激活或損傷，進而引起黏膜水腫，胃酸過多分泌，從而引發消化性潰瘍。（3）存在基礎性疾病或不良生活習慣，如糖尿病患者由于長期高糖導致胃腸動力減弱，老年患者血管彈性降低，代償能力較差，導致消化系統淤血或缺血、缺氧[8-9]。

早期腸內營養能夠改善胃腸黏膜血液灌注，有效防止細菌遷移，減少機體炎性反應，防止多器官功能不全[10]。本研究結果顯示，鼻飼組腹脹緩解時間，胃液日引流量，肛門排氣時間，術后5、7 d，腹內壓恢復時間，腸鳴音恢復時間，ICU滯留時間，住院時間明顯優于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明早期腸內營養能夠明顯提高患者營養狀態，提高術后治療效果，改善患者預后。本研究結果發現，鼻飼組較常規組AGI發生率降低，可能原因是早期啟動腸功能復蘇，降低吸收內毒素能力，減少腸道功能屏障的損傷。鼻飼組總住院時間、總ICU停留時間縮短，有效緩解患者經濟壓力；AGI患者的胃液日引流量降低，肛門排氣時間、縮短腹脹緩解時間、腹內壓恢復時間、腸鳴音恢復時間縮短，表明鼻飼組較常規組術后并發癥更少。

綜上所述，早期腸內營養能夠減少體外循環AGI的發生、發展，減輕炎性反應，具有重要的臨床價值。