腦梗死對非癡呆型血管性認知功能障礙的認知功能及腦代謝影響*

王　芳，梁　暉，吳文秀，陳　甦（福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建福州350007）

血管性認知功能障礙（VCI）不僅涵蓋了腦卒中，而且涵蓋了所有腦血管疾病參與的大腦損傷導致的認知功能損害，包括非癡呆型血管性認知功能障礙（VCIND）、血管性癡呆（VaD）、混合性癡呆[1]。VaD 是癡呆的第二大原因。全球疾病負擔研究發現，隨著人口老齡化，腦卒中患病率顯著升高，且趨于年輕化，尤其在中低收入地區，給家庭乃至社會均帶來沉重負擔[2]。據統計，2010年全世界在60歲以上的人群中有3 560萬人患有癡呆，預計每20年癡呆的患病率將成倍增長[3]。因而需要干預治療在癡呆發生前或延緩患者病程進展，以期提高患者生存質量，減輕患者及照料者的生活上和精神上的負擔，早期識別VCIND尤為重要。

目前仍舊缺乏有效的VCIND早期診斷方法，除去神經心理學評估外，國內外越來越多的學者關注于磁共振波譜分析（MRS），其作為一種非侵襲性方法通過對感興趣區域腦組織代謝分析預測認知功能損害[4]，相較于結構性核磁共振發現在卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）患者中腦萎縮和腦白質病變程度，MRS發現額葉腦代謝，尤其N-乙酰門冬氨酸（NAA）/血肌酐（Cr）和NAA在預測認知功能損害上可能早1～3年[5]。本研究旨在探索VCIND的臨床特征及額葉白質區域MRS，以期為早期識別VCIND提供依據。

1　資料與方法

1.1一般資料選自2015年3月至2017年12月在本院腦病科就診住院的VCIND患者59例，年齡45～83歲平均（64.8±10.1）歲，男41例，女18例，所有患者均為右利手。非急性期腦梗死患者13例，急性腦梗死患者46例[20例病灶位于左側（其中1例雙側大腦半球均累及，考慮患者臨床癥狀納入左側大腦半球梗死組），20例病灶位于右側，6例為后循環梗死]。所有VCIND患者智力狀態檢查量表（MMSE）平均分為（23.54±3.55）分，蒙特利爾認知評估量表（MoCA量表）平均分為（19.29±3.92）分。VCIND診斷標準參照《2011中華醫學會血管性認知障礙診治指南》。排除患有嚴重心血管、肝腎功能異常、造血系統等疾病及伴嚴重的神經功能缺損影響認知功能評定患者。本研究經由本院倫理委員會批準，在患者及其家屬簽署知情同意書后進行。

1.2方法

1.2.1研究方法收集患者病例資料：包括患者性別、年齡、受教育程度，由經過專業培訓的神經內科醫生對患者進行認知功能量表評分，包含MMSE和MoCA量表。所有患者均進行顱腦MRI平掃，以及利用3.0T核磁共振進行雙側額葉白質MRS。

1.2.2觀察指標及評分標準MMSE評分標準：最高分為30分，＜27分為認知功能障礙，結合患者受教育程度，文盲小于或等于17分、小學小于或等于20分、中學小于或等于22分、大學小于或等于23分為癡呆。MoCA量表評分標準：滿分30分，＜27分為有認知功能障礙，對于受教育年限小于或等于12年者，在所得分的基礎上再加1分，以校正文化水平的偏差。

1.3統計學處理采用SPSS20.0統計軟件進行數據分析。計量資料以表示，采用t檢驗，多組計量資料數據比較采用單因素方差分析；計數資料以率表示，采用 Mann-WhitneyU檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1急性腦梗死對認知功能影響將VCIND患者依據MoCA量表評估認知功能損害等級劃分，利用非參數檢驗評估急性腦梗死對認知功能影響。非急性腦梗死患者認知功能程度高于急性梗死患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　腦梗死與認知功能關系（n）

2.2梗死位置對腦代謝及認知功能影響將VCIND患者依據梗死灶區分組，發現各組間認知功能比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），且其亞項中命名、注意力、延遲回憶評分各組間不同，差異均有統計學意義（P＜0.05），而視空間與執行力在各組間無差異。在感興趣區域中MRS發現，四組中左右兩側的NAA差值不同，其中僅有LS組中左側NAA水平低于右側，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　梗死位置對認知功能及腦代謝影響（±s）

表2　梗死位置對認知功能及腦代謝影響（±s）

注：-表示無此項；NS為非急性梗死組；LS為左側大腦半球急性梗死組；RS為右側大腦半球急性梗死組；VS為后循環急性梗死組

位置　nNS　13 LS　20 RS　20 VS　6 NSvs.LSt　-P　-NSvs.RSt　-P　-NSvs.VSt　-P　-RSvs.LSt　-P　-VSvs.LSt　-P　-VSvs.RSt　-P　-F　-P　-NAA左-NAA右6.60±14.51-6.03±15.67 3.29±11.82 3.16±3.49 4.782 0.011 4.782 0.492 6.625 0.606 4.244 0.032 6.248 0.147 6.248 0.984 2.824 0.047 MMSE總分（分）24.77±3.30 21.85±2.87 23.15±3.51 27.83±1.94 1.117 0.012 1.117 0.153 1.547 0.053 0.991 0.195 1.459＜0.001 1.459 0.002 6.461 0.001 MoCA總分（分）21.38±3.60 17.30±2.36 19.25±4.55 21.50±3.78 1.295 0.003 1.295 0.105 1.794 0.949 1.149 0.095 1.692 0.016 1.692 0.189 4.178 0.010視空間與執行力（分）3.00±0.91 2.25±1.16 2.45±1.15 2.17±1.47 0.406 0.070 0.406 0.181 0.563 0.144 0.361 0.581 0.531 0.876 0.531 0.596 1.327 0.275命名（分）2.85±0.38 2.20±0.95 2.25±0.97 3.00±0.00 0.291 0.030 0.291 0.045 0.403 0.704 0.258 0.847 0.380 0.040 0.380 0.053 2.952 0.040注意力（分）4.62±1.04 3.90±1.02 4.50±1.10 5.67±0.82 0.370 0.058 0.370 0.756 0.512 0.045 0.328 0.073 0.483 0.001 0.483 0.019 4.747 0.005延遲回憶（分）3.23±1.42 1.25±1.29 2.30±1.59 2.67±1.63 0.521＜0.001 0.521 0.079 0.722 0.438 0.462 0.027 0.681 0.042 0.681 0.592 5.201 0.003 NAA左23.12±28.11 22.54±20.66 29.81±18.97 17.04±14.80 7.675 0.940 7.675 0.388 10.632 0.569 6.812 0.219 10.027 0.585 10.027 0.208 0.717 0.546 NAA右16.52±15.70 28.56±28.89 26.52±17.19 13.87±13.96 7.658 0.122 7.658 0.197 10.608 0.804 6.800 0.764 10.005 0.148 10.005 0.212 1.357 0.266

3　討　論

60歲以上人群神經、心理伴隨著年齡的增長而逐漸衰退[6]，目前，對于認知功能損害常用的評估量表主要為MMSE和MoCA量表，MMSE評分對顱腦廣泛性缺血敏感，而MoCA量表在認知功能評估上更加細化，尤其對于執行功能、注意力、延遲回憶，且對病變的區域更具有選擇性[7-8]。宓特等[9]發現，MMSE評分額葉梗死的語言復述，頂葉梗死的短時記憶和語言復述；MoCA量表評分額葉梗死的語言、命名、注意力，頂葉梗死的記憶、注意力、語言和視空間與執行能力，顳葉梗死的注意力，基底節區梗死的語言功能和時間定向。研究中利用MMSE評分界定癡呆，發現MoCA量表評分較MMSE敏感。本研究納入的VCIND患者均為右利手，不同于以往研究，本研究中視空間與執行力在各組間并無差異，不同腦梗死位置在命名、注意力、延遲回憶存在差異，尤其左側大腦半球急性梗死組顯著低于非急性梗死組和后循環急性梗死組。由于顱腦神經網絡特點，不同的腦梗死位置對認知功能影響具有選擇性，尤其在優勢半球梗死中需要關注命名、注意力及延遲回憶方面，同時評價MMSE和MoCA量表以更全面評估認知功能損害，早期篩查VCIND。

腦卒中和癡呆密切相關，一項meta分析發現大約10%腦卒中患者在首次腦卒中事件前已經出現癡呆，10%的患者在首次腦卒中后不久出現新發癡呆，而近1/3的復發性腦卒中患者伴發癡呆[10]。在對392例非癡呆的缺血性腦卒中患者長達5年的隨訪研究中發現，VCIND的嚴重程度是癡呆發生的高危因素[11]。AGESReykjavik研究在2 612例參與者中發現803例（30.7%）經由顱腦MRI證實存在腦梗死，而其中臨床腦卒中事件發生占5.4%，且男性腦血管事件的發生率幾乎為女性2倍，腦血管事件加劇認知功能損害[12]。本研究中納入的患者均由顱腦MRI證實存在不同程度的腦血管損傷，其中男性患者為女性2倍，依據MoCA量表分值區分VCIND認知程度發現腦梗死臨床事件的發生與認知功能程度相關，這與既往的研究一致。

NAA主要存在于中樞神經系統神經元內，NAA水平的高低可反映出神經元的活性。GASPAROVIC等[13]對60例血管性認知功能損害患者研究認為NAA與神經心理學檢測有關，尤其在執行功能上。國內學者也發現，在血管性認知功能損害中左側額葉NAA及NAA/Cr值與認知功能損害有關[14-15]。本研究中利用患者雙側額葉白質區域NAA差值在不同梗死區域存在差異，且僅有左側大腦半球梗死的VCIND患者左側NAA值低于右側，在神經心理學評估上左側大腦梗死組評分較低，這提示優勢半球的腦梗死神經元損傷較重，預示認知功能損傷可能更重。

綜上所述，腦梗死臨床事件的發生與認知功能損傷的程度密切相關，不同腦梗死位置對認知功能損害具有選擇性，不同梗死位置的雙側額葉白質NAA差值存在差異。利用神經心理學評估和MRS可全面評估認知功能損害。