干細胞移植與吡咯生物堿相關肝竇阻塞綜合征的比較

范作鵬，劉貞利，林　偉，劉義榮，柳雅立　綜述，張　晶審校（首都醫科大學附屬北京佑安醫院丙肝與中毒性肝病科，北京100069）

肝竇阻塞綜合征（HSOS）又稱肝小靜脈閉塞癥（HVOD），是由各種原因導致的肝血竇、肝小靜脈和小葉間靜脈內皮細胞水腫、壞死、脫落進而形成微血栓，從而引起肝內瘀血、肝損傷和門靜脈高壓的一種肝臟血管性疾病。在國外引起HSOS最常見的原因是骨髓造血干細胞移植（HSCT）預處理。2015年，歐洲血液與骨髓移植協會（EBMT）頒布了HSCT相關的HSOS診療指南[1]，2016年發布了新的診斷標準和嚴重程度分級標準[2]，在其他的指南中也有涉及[3]。此外，多種化療藥物、免疫抑制劑及單抗等均可引起HSOS，但是在國內則是攝入含有吡咯生物堿（PA）植物居多，其中以土三七（或稱菊三七）最多。2017年中華醫學會消化病學分會（CSGE）肝膽疾病協作組頒布了《吡咯生物堿相關肝竇阻塞綜合征診斷和治療專家共識意見》[4]，為規范臨床診療提供了依據。但是相比于HSCT-HSOS，PA-HSOS的研究還不夠深入。本文將對兩大類病因引起的HSOS從發病機制、臨床表現、治療等幾個方面進行分析比較，從而提出PA-HSOS的下一步研究方向。

1　HSOS定義的異同

EBMT對HSCT-HSOS的定義：在骨髓移植過程中預處理藥物的毒性代謝產物對腺泡3帶的竇內皮細胞和肝細胞損傷而出現的綜合征。CSGE對PA-HSOS定義：由各種原因導致的肝血竇、肝小靜脈和小葉間靜脈內皮細胞水腫、壞死、脫落進而形成微血栓，引起肝內瘀血、肝損傷和門靜脈高壓的一種肝臟血管性疾病。二者對靶細胞的定義有顯著的差異：前者指出竇內皮細胞和肝細胞均是靶細胞，而后者強調肝損傷是繼發于內皮細胞損傷的后果。前者還強調，內皮細胞損傷不僅僅局限于肝臟竇內皮細胞，也在肝外引起移植術后的內皮細胞綜合征，例如毛細血管滲漏綜合征、移植物綜合征、移植相關微器官病或彌散的肺泡出血，即HSOS是全身性疾病，多器官損傷和衰竭是重癥患者的直接致死原因。

2　發病機制的異同

HSCT-HSOS發病機制復雜，包括預處理方案所采用的化療藥物和放療、受損組織產生的細胞因子、通過受損黏膜屏障易位的內源性微生物、手術所用的藥物（例如粒細胞集落刺激因子和鈣調磷酸酶抑制劑）及復雜的移植過程。這些因素能引起內皮細胞生理性激活，如果這些因素強度大、持續時間長，將造成內皮損傷，最終使血竇塞和血液流動受阻。除此以外，免疫因素，例如移植物抗宿主病的靶器官也包括竇內皮細胞、異體移植相關的免疫排異、免疫抑制劑環孢霉素A（促進黏附分子的表達）、既往肝病/二甲磺酸丁酯（白消安）/全身照射（導致谷胱甘肽酶系統功能下降和毒性代謝產物蓄積）、局部促凝狀態（vWF）的表達和血小板黏附等，均參與HSOS的發生。

PA-HSOS中，其主要藥物是菊科的土三七、千里光，豆科的豬屎豆，紫草科的天芥菜等，以土三七最多（50.0%～88.6%）[4]。PA本身及其常規水解產物并無毒性，但到達肝臟后，在細胞色素的催化下脫氧形成一個或多個高反應中心的吡咯樣衍生物（PA-N氧化物）[5]，這種代謝產物與肝細胞中大分子如DNA/RNA等結合而影響蛋白質合成與細胞分裂，損傷肝竇和肝小靜脈內皮細胞，出現管腔狹窄及血流障礙。這一發病機制解釋了為什么中草藥導致的HSOS靶器官以肝臟為主。此外，PA對骨髓祖細胞的損傷從而抑制內皮細胞修復是另外一個重要的發病機制。而谷胱甘肽耗竭、局部凝血系統激活等也參與了疾病的發生。

3　HSCT?HSOS發病機制的生物標記物——炎癥和凝血

炎癥和凝血指標在疾病發生、發展過程中存在顯著的變化，提示了疾病的發病機制和發展階段。腫瘤壞死因子α（TNF-α）在HSOS出現之前已經升高，白細胞介素1β（IL-1β）則在HSOS過程中升高。二者誘導白細胞黏附分子E-選擇素、血管細胞黏附因子1（VCAM-1）和細胞間黏附分子1（ICAM-1）在細胞表面表達。TNF-α、IL-1β均是促凝因子，TNF-α也是內皮細胞的直接損傷因子。Ⅰ型纖溶酶原激活物抑制因子（PAI-1）是由內皮細胞合成的。PAI-1的釋放是由TNF-α和IL-1β刺激的。HSOS時PAI-1升高，促進了低纖溶狀態。凝血激活標記物和纖溶標記物也升高，如凝血酶原片段F1和F2、凝血酶-凝血酶原復合物、纖溶酶抗纖溶酶復合物（PAP）。蛋白C和抗凝血酶也降低，促進了高凝狀態的發生。vWF和血栓調節蛋白升高是內皮細胞損傷的標記物，在清髓處理前vWF已經升高，說明細胞毒性治療導致的竇內皮損傷是HSOS的促發因素。細胞因子和vWF的釋放刺激了血小板浸潤和黏附，促進了HSOS的高凝狀態。內皮素-1是由內皮細胞包括竇內皮細胞在受到損傷和剪切力作用時合成和釋放的。內皮素-1促進了血竇的收縮。Ⅲ型前膠原（P-Ⅲ-P）和轉化生長因子β（TGF-β）是肝纖維化的標記物，由于HSOS迅速出現竇周纖維化而升高[6]。在HVOD時升高的其他細胞因子包括IL-8、可溶性IL-2受體、vWF等，其作用不明確。這些標記物的臨床意義也未完全明確，因為不知道這些標記物是疾病的原始特征，還是繼發于疾病本身。但是在HSCT發生、發展的不同階段，炎癥因子和凝血因子表達譜的改變能夠初步反映疾病的發生、發展過程，在PA-HSOS中尚未實現，還需要加強對疾病動態演變過程的研究。見圖1。

圖1　HSOS的病理生理學、檢查、治療流程圖

4　臨床表現

4.1流行病學HSCT-HSOS通常發生在HSCT后30 d左右，也可以更晚。超過30 d被稱為遲發型，發生率為5%～60%[7]；清髓性預處理方案的異基因HSCT發病率為10%～15%；相比之下，減低強度預處理方案或自體HSCT發病率小于5%。PA-HSCT缺少發病率的報道。可查閱中文文獻的總報道例數約為263例，PA-HSCT可以在4～365 d內發病[8]，大部分在服用藥物30 d內發病。

4.2臨床表現臨床表現是相似的，包括腹脹、肝區疼痛、食欲減退、乏力、腹水、黃疸、肝臟腫大等。

HSCT-HSOS均為住院患者，醫生仔細觀察可以發現一些預警現象，包括：早期出現血小板減少癥且輸血無效，同時輸注的血小板快速消耗且與膿毒癥無關，則應考慮為HSOS發病先兆。腎和（或）肺功能障礙（或腦病所致的中樞神經系統損害）提示多器官功能衰竭和重型HSOS，最終患者死于多器官衰竭。

中草藥引起的HSOS無法進行預警。有研究報道，PA-HSOS患者主要死亡原因是嚴重的肝衰竭和門靜脈高壓相關的并發癥，如：消化道出血、頑固性腹水、肝腎綜合征等[9]。

4.3影像學檢查HSCT-HSOS指南中指出，新發生的腹水和肝臟腫大及門靜脈血流流速下降或方向逆轉可能是較特異的診斷指標，膽囊壁增厚也許具有非特異性的輔助診斷意義，但是證據均不充分。該指南中沒有給出詳細的放射影像學特征，相關的研究也較少，具體可以參考文獻[10]。國內對于PA-HSOS影像學特點研究較多，指南中給出了詳細的超聲、CT和MRI結果的描述。

4.4診斷

4.4.1診斷標準針對HSCT-HSOS有2個公認的診斷標準，即改良Seattle標準和Baltimore標準，主要指標包括時間、癥狀、總膽紅素（TBil）、腹水和體重等。EBMT認為，上述2個標準在特異性和敏感性方面存在缺陷，因此于2016年頒布了新的成人診斷標準[2]：移植后21 d內發生的HSOS，要求TBil＞2 mg/dL，以及符合以下3條中的2條，即肝臟腫大疼痛、體重增加5%以上和腹水。21 d后如果要診斷HSOS，除了達到上述標準可以診斷，病理學證實也可以診斷，血流動力學和（或）超聲表現，以及符合以下4條中的2條可以診斷，即（1）肝臟腫大疼痛；（2）體重增加 5% 以上；（3）腹水；（4）TBil＞2 mg/dL。新的標準強調血流動力學和超聲表現，是重要的更新。肝靜脈壓力梯度是確診指標。既往沒有基礎肝病的患者。COPPELL等[6]認為，肝靜脈壓力梯度（HVPG）≥10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）其診斷HSOS的特異性和敏感性分別為90%和60%。朱成凱等[11]對115例PA-HSOS中7例患者進行了測定，中位數為25（23，27）mmHg。HVPG≥15 mm Hg 則生存率極低[12]。超聲大多數非特異性發現，但有助于發現一些跡象。門脈血流變緩是晚期表現，對早期診斷意義不大。多普勒超聲檢測肝動脈早期加速指數與HVPG相關，可能有助于早期診斷，但是還需要前瞻性研究進行驗證。有希望進入診斷標準的影像學檢查還包括超順磁氧化鐵（網狀內皮細胞特異性造影劑）核磁或釓塞酸二鈉增強核磁。

PA-HSOS診斷標準是我國專家制定的“南京標準”。“南京標準”是在PA-HSOS的臨床表現、影像學特征和病理學特征的基礎上總結的，顯然更加恰當。該標準對TBil升高的程度沒有要求，也不是必備條件，影像學強調必須是CT或MRI[13]，而不是HVPG。這些是兩類診斷標準的重要差異。

4.4.2分期和分度專家共識指出，由于對PA-HSOS的病程和嚴重程度知之甚少，更無簡單易用的分層工具，因此其給出了用于HSCT-HSOS的分期（急性期/亞急性期、慢性期）和分度。急性期/亞急性期：一般指3d至4周以內，患者有腹脹、肝區疼痛、腹水，肝臟迅速腫大、叩擊痛，可伴食欲減退、惡心、嘔吐等癥狀，絕大部分患者可有黃疸。慢性期：病程一般在發病數月后，以腹水和（或）食管胃靜脈曲張破裂出血等門靜脈高壓并發癥為主要表現，與失代償期肝硬化的臨床表現相似。按疾病程度可分為輕度、中度和重度：輕度HSOS具有自限性，不需要治療；中度HSOS經積極的對癥支持治療尚能恢復；重度HSOS治療100 d后仍無好轉，多合并多臟器功能衰竭，可導致死亡。該嚴重程度的分類是根據患者的轉歸進行劃分的，無論對哪一種HSOS臨床應用價值均有限。國內發表的較大樣本的PA-HSOS研究中，朱成凱等[11]報道了115例，宋宇等[14]報道了102例，都主要描述了臨床表現、影像學特點及療效，未對嚴重程度、分期、預后判斷、生物標記物等進行分析。

EBMT對HSCT-HSOS的分度進行了更新[2]，具體見表1。總體來講，發生越快，肝腎功能損傷越重，體重增加越多則更加嚴重。此外，著重強調該分度可以用于達不到診斷標準的疑似患者，患者在輕、重2個分度之間時應診斷為更嚴重的分度，以提高重視早期干預。但是否適合PA-HSOS還需要進一步研究。

4.4.3診斷和預測標記物HSCT后，血清蛋白C水平常在發生HSOS之前即下降，對HSOS的預測值為91%，其特異度為87%，敏感度為69%。抗凝血酶Ⅲ、FⅦ降低，組織型纖溶酶原激活劑和Ⅲ型前膠原氨基端肽升高也在HSOS發病之前出現。此外，基線0 d的纖維膠凝蛋白L（L-ficolin）、HA和VCAM-1也能夠預測自體移植患者的發生風險。COPPELL等[6]總結了3個可以用于代替病理組織學的生物標記物，即HA、CA-125和ADAMTS13，并用于預測可能發生HSOS風險的患者。HA主要由內皮細胞清除。在后期發生HSOS的患者中進行預處理的患者已經先出現了HA的升高。目前，尚未明確這是由于合成增加還是清除減少導致的。CA125是一個腫瘤標記物，在血液系統腫瘤里很少升高，但是不清楚為什么在兒童HSOS中會顯著升高。有HSOS的患者ADAMTS13活性顯著降低，HSOS早期即出現肝損傷是其主要特征之一。ADAMTS13來源于肝臟星形細胞，是vWF的剪切酶，將多聚體vWF切割成單體，從而降低vWF促進血小板的黏附作用。ADAMTS13活性降低將導致多聚體vWF升高，從而促進血小板聚集黏附和微循環障礙。測量以上3種標記物也許有助于預測HSOS發生。AKIL等[15]利用蛋白質組學方法發現血管生成素 2、tumorigenecity-2抑制物、L-ficolin、HA和VCAM-1可作為診斷標記物。由于干細胞移植過程的復雜性，單一的生物標記物不太現實。因此，這些標記物需要在臨床中進行驗證后才能納入到診斷標準中。目前PA-HSOS尚無相關研究。

4.4.4轉歸和預后判斷不治療的HSCT-HSOS相關死亡率大約為50%，即使恢復，68%的患者死于HSOS相關的其他并發癥[6]。重癥HSCT-HSOS預后極差，病死率高達80%以上[16]。

在歐洲指南[1]中總結的應用去纖苷治療的HSCTHSOS患者中，100 d生存率為32%～69%，而對照組為69%～75%（對照組大部分為歷史對照，或者應用肝素）。這個病死率不是指HSOS相關病死率，而是各種原因的總體病死率[17]。有一項研究專門比較了HSOS相關病死率，去纖苷治療組100 d病死率為2%，對照組為6%。除非有深度黃疸，HSOS很少死于肝衰竭，而是死于腎衰竭和心肺衰竭。

表1　更新的HSCT-HSOS嚴重程度分級

鐘嵐等[18]查閱2000年1月至2011年9月中文報道的病例總數為142例。在該組病例中，139例提供預后資料，總治愈好轉率為70.5%；經內科綜合治療99例，臨床治愈和有效占71.7%。宋宇等[14]對1980年1月至2009年12月國內報道的土三七所致HVOD病例102例進行總結分析，經內科治療好轉69.7%（62/89），未愈或死亡30.3%（27/89），另13例轉歸不詳。

BEARMAN等[19]基于HSCT后至第16天間不同時間點的血清TBil、體重增加的比例構建了一個模型來預測嚴重的HSOS發生。這個模型建于1993年，并且僅限應用于MAC的患者，因此其應用是有限的。DELEVE等[20]研究發現，2周內呈現黃疸上升速度和體重增加可以預測環磷酰胺相關移植后的死亡率。AST和ALT水平、肝靜脈楔壓、發生門脈血栓、肌酐較基線升高2倍和氧飽和度下降也是預后不良因素。PA-HSOS缺少預后模型。

5　預　防

HSCT-HSOS的預防受到高度重視，除了調整預處理方案外，藥物預防也進行了很多研究。前列腺素E1、己酮可可堿、肝素、低分子肝素、抗凝血酶的預防效果均不確定。熊去氧膽酸可以降低HSCT-HSOS發生率（RR=0.34，95%CI 0.17～ 0.66）[21]。去纖苷能夠降低兒童HSOS的發生率，但是在成人中的依據不足。

由于PA的應用是隨意的，患者是發病以后才到醫院就診。因此，很難進行預防。但是如果部分患者在疾病早期就診，能否有預警指標提前發現HSOS的發生，從而防止發展到HSOS，還需要更仔細的臨床觀察和進一步研究。

6　治　療

對于HSCT-HSOS的治療方案有很多研究。最明確的是去纖苷。去纖苷是一種多分散寡核苷酸，具有局部抗血栓、抗缺血、抗炎活性。其對小血管內皮具有保護作用。盡管去纖苷在HSOS中的確切機制仍不清楚，但其可能包含2種獨特的機制：保護內皮細胞和維持血栓-纖溶平衡[22]。2014年歐洲藥品管理局已批準去纖苷治療重型HSCT-HSOS。激素對兒童和成人HSCT相關HSOS均有一定療效，但是證據等級偏低。組織型纖溶酶原激活劑療效差，出血風險大；明確無效的藥物是N-乙酰半胱氨酸。未推薦應用肝素進行治療。

對于PA-SOS，我國指南強烈推薦抗凝治療，包括低分子量肝素（LMWH）和華法林，詳細給出了劑量、療程、監測指標，安全有效。未推薦激素、中藥和前列腺素E。治療失敗者推薦經頸靜脈途徑肝內支架門體分流術（TIPS）和肝移植。宋宇等[14]總結了102例文獻報道的PA-HSOS，使用抗凝或活血化瘀者有效率為81.0%，較未用者（47.8%）具有顯著性差異（P=0.002）。張艷亭等[23]納入35例HSOS患者，其中31例與PA相關。主要應用改善微循環（生脈、丹參、前列地爾）治療，15例好轉，20例治療無效出院，5例激素治療者2例好轉。另一項研究中，22例未采用抗凝治療的患者中，6例（27.3%）臨床治愈，14例（63.6%）在治療期間死亡，2例（9.1%）因治療無效而接受TIPS治療并長期存活[24]；63例采用LMWH聯合華法林抗凝治療的患者中，6例（9.5%）死亡，36例（57.1%）臨床治愈，治愈率高于非抗凝治療組，差異有統計學意義（χ2=5.820，P=0.016）[18]。

7　小　結

通過以上比較可以看出，PA-HSOS和HSCT-HSOS兩類疾病主要的損傷均在肝竇內皮細胞，因而臨床表現十分相似，但是也存在一定的差異：前者的靶器官是肝臟，患者因肝衰竭和門脈高壓并發癥死亡；后者是多器官損傷疾病，主要死亡原因是多器官衰竭。但是，在發病機制、分期、分度、生物學標記物和治療方面，后者研究得更加詳細透徹。PA-HSOS診斷標準的制定證據等級較高，而分期、分度直接借鑒了HSCT-HSOS；生物學標記物的研究幾乎為空白；治療方面的證據大部分為回顧性研究，沒有前瞻性隨機對照研究，生物學標記物的研究很少。今后，在統一的PA-HSOS診斷標準下，應積極開展多中心前瞻性研究以解決上述問題。