顱神經支配肌僵直為表現的僵人綜合征1例報告與文獻復習

梅州市人民醫院神經內科 鄒友權 劉清華

僵人綜合征（stiあ-person syndrome，SPS）是一種罕見的中樞神經系統自身免疫性疾病，1956年由Moersch和Woltman[1]首先報道并命名。以中軸和近端肢體肌肉強直和痙攣為主要特點，少數可累及吞咽肌及面部肌群，情感刺激和運動可誘發肌肉痙攣發作，表現形式多樣，癥狀有波動，易誤診或漏診。本文報道1例表現為顱神經支配肌僵直的SPS病例。現將其臨床資料報道如下。

患者，男，51歲，因“伸舌困難4個月，張口受限2個月，加重1周”入院。患者在4個月前無明顯誘因反復出現伸舌困難，無流涎，無外傷史，無運動遲緩、靜止性震顫等，2個月前出現張口受限，無咬合疼痛，無發熱；以上癥狀有波動，1周以來明顯加重，伴有呼吸困難和臉面、頸部僵直感。既往有類似癥狀，有焦慮病史，家族史無特殊。專科查體：意識清楚，雙側眼瞼無下垂，雙眼球居中，眼球各方向運動無受限，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏。伸舌困難，舌肌未見明顯萎縮，張口受限，聲音嘶啞，右側咬肌僵硬感。四肢肌力5級，肌張力正常，感覺無明顯異常，無肌球，四肢腱反射正常，病理征陰性。雙側指鼻試驗準確，閉目難立征陰性。入院診斷：1. 僵直待查。查血、尿、便常規、血糖、糖化血紅蛋白、電解質、血管炎5項、風濕3項、免疫8項、甲功5項、腫瘤4項均未見明顯異常，拒絕腰椎穿刺行腦脊液檢查，谷氨酸脫羧酶（glutamate decarboxylase，GAD）抗體未查；頭顱MRI及下頜關節CT平掃均未見明確異常。肌電圖示雙側咬肌針極肌電圖未見失神經電位，運動電位可見持續性運動單位電位（motor unit potential, MUP），見圖1。結合輔助檢查及患者無外傷史、無運動遲緩、靜止性震顫等，診斷：僵人綜合征。給予予氯硝基安定2 mg，每日3次口服，治療2周后癥狀緩解。

圖1 右側咬肌持續性MUP

討 論

本病例以慢性起病，肌僵直為主要特點，累及部位僅限于面神經、三叉神經、副神經和舌下神經支配運動肌，臨床上罕見。無肢體感覺、運動障礙，無肌萎縮，癥狀波動，緊張時加重，神經電生理特異性的表現對SPS有重要診斷依據，頭顱MRI未見明顯異常，臨床考慮SPS，氯硝基安定治療后僵直癥狀緩解支持SPS診斷。SPS病因目前尚未明確，多數認為與自身免疫有關。1988年Solimena等[2]首次在SPS患者血清中發現谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體。GAD是γ-氨基丁酸（gamma-aminobutyric acid，GABA）合成的限速酶，其抗體分子可為IgG4和IgM[3]，可引起GABA的合成減少或功能障礙，導致GABA能中間神經元抑制通路受損。GABA為中樞神經系統抑制性神經介質，存在于皮質、皮質下、海馬、丘腦、基底節、小腦、脊髓。其作用是降低神經元活性，防止神經細胞過熱。若其功能減退，則腦干或脊髓運動神經元興奮性升高，增強下級運動神經元的多軸突反射，增加α運動神經元的興奮沖動，增強肌梭運動纖維的興奮性。電生理表現為安靜狀態下主動肌和拮抗肌持續性MUP，刺激或重收縮時可見爆發性 MUP[4-5]，神經易化[6]，未見神經源性或肌源性損害。SPS隱襲起病，主要臨床表現為肌肉僵硬和痛性肌痙攣，骨盆帶、肩胛帶、棘旁和腹肌受累多見，出現特殊性的僵直姿勢，少數可累及吞咽肌及面部肌群，癥狀在深睡眠時減弱或消失。Nicholas等[7]報道SPS 患者常合并糖尿病、甲亢、白斑病、重癥肌無力等自身免疫性疾病的報道，部分患者有精神癥狀[8]。SPS需要與破傷風、多發性硬化癥、帕金森病、進行性腦脊髓炎、先天性肌強直等疾病等相鑒別，還應排除副腫瘤綜合征。目前，SPS還無法治愈，治療主要以改善癥狀和提高生活質量為目標，氯硝基安定聯合巴氯芬是最有效的方法[9]，左乙拉西坦對改善SPS臨床癥狀及電生理結果有療效[10]。

總之，我們通過對1例SPS臨床和電生理學特點分析，讓我們更好地認識該病，從而避免誤診或漏診。由于病例少和個人研究的局限性，期待大家今后能對該病進行更深入的研究和報道。

1 Moersch FP, Woltman HW. Progressive fl uctuating muscular rigidity and spasm(“stiあ-man”syndrome): report of a case and some observations in 13 other eases. Proc Staあ Meet Mayo Clin, 1956, 31(15): 421-427.

2 Solimena M, Folli F, Denis-Donini S, et a1. Autoantibodies toglutamic acid decarboxylase in a patient with stiff-man syndrome, epilepsy, and type 1 diabetes mellitus. N Engl J Med, 1988, 318(16): 1012-1020．

3 Lohmann T, Hawa M, Leslie RD, et a1. Immune reactivity to glutamic acid decarboxylase 65 in stiあman syndrome and type1 diabetes mellitus. Lancet, 2000, 356(9223): 31-35.

4 McKeon A, Robinson MT, McEvoy KM, et al. Stiff-man syndrome and variants: clinical course, treatments, and outcomes. Arch Neurol, 2012, 69(2): 230-238.

5 Rakocevic G, Floeter MK. Autoimmune stiff person syndrome and related myelopathies: understanding of electrophysiological and immunological processes. Muscle Nerve, 2012, 45(5): 623-634.

6 鄒友權, 劉清華. 僵人綜合征的臨床和電生理學特點分析.癲癇與神經電生理雜志, 2017, 26(2): 76-78.

7 Nicholas AP, Chatterjee A, Arnold MM, et al. Stiff-persons'syndrome associated with thymoma and subsequent myasthenia gravis. Muscle Nerve, 1997, 20(4): 493-498.

8 Henningsen P, Meinck HM. Speci fi c phobia is a frequent nonmotor feature in stiff man syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2003, 74(4): 462-465.

9 Dalalkas MC. Advances in the pathogenesis and treatment of patients with stiff person syndrome. Curr Neurol Neurosci Rep, 2008, 8(1): 48-55.

10 Sechi G, Barrocu M, Piluzza MG, et a1. Levetiraeetam in stiあ-person syndrome. J Neurol, 2008, 255(11): 1721-1725.