功能性電刺激聯合減重平板訓練對腦卒中患者步行能力的影響

深圳市大鵬新區南澳人民醫院神經康復科 李淺峰深圳市第二人民醫院康復科 王玉龍

功 能 性 電 刺 激（functional electrical stimulation，FES）是利用一定強度的低頻脈沖電流，通過預先設定的程序來刺激一組或多組肌肉，誘發肌肉運動或模擬正常的自主運動，以達到改善或恢復被刺激肌肉或肌群功能的目的，從20世紀60年代開始用于治療腦卒中慢性期患者。游國清等[1]與Sabut等[2]研究顯示FES能明顯改善腦卒中足下垂患者的下肢痙攣程度、踝關節活動度、下肢肌力及運動功能。Franceschini等[3]研究顯示，與地面步行訓練相比，減重平板訓練可以改善偏癱患者的下肢運動功能，提高步行能力。本研究選擇腦卒中偏癱患者86例作研究對象，分析功能性電刺激聯合減重平板訓練對腦卒中患者步行能力的影響，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本研究獲得院內醫學倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇2016年2月至2018年1月我院收治的腦卒中患者86例，診斷均符合第四次全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》，并經顱腦CT或MRI證實為腦梗死或腦出血。所有患者病情穩定且意識清晰，動作性指令均可接收到；活動患者患側踝關節可背伸至中立位置；患側足呈下垂內翻現象；佩戴心臟起搏器、患有下肢關節不穩、嚴重認知功能障礙及癲癎患者不在本研究內。其中男25例，女18例，年齡46～63歲，病程14～42 d，均存在單側肢體運動功能障礙。按照隨機數字表法分為聯合組和平板組，每組43例。在常規康復訓練的基礎上，聯合組給予功能性電刺激結合減重平板訓練，平板組僅采用減重平板訓練。

二、方法

兩組患者均行常規康復訓練，包括神經促通技術、平衡功能及日常生活活動，每周5 d，每日2次，每次30 min，持續8周。平板組在此基礎上加以減重平板訓練進行干預，每周5 d、每日2次、每次30 min，具體流程為：選擇產自iodex公司的的電動減重設備對患者展開訓練，并結合其患髖伸展、患肢負荷重量所能承受的最大值來進行減重量調整，一般情況下，訓練開端都是以30%作初始減重量，而平板速度開始速率應調整為0.2 km/h，最后結合其肢體功能恢復情況進行合理調整，持續8周。

聯合組在平板組訓練基礎上加以功能性電刺激（functional electrical stimulation，FES） 進 行干預，具體流程為：取2臺雙通道美國產FES治療儀利用時間轉換器進行鏈接，以構成訓練所需的4通道治療儀，然后在患者患側下肢的股四頭肌、腘繩肌、脛骨前肌和腓腸肌的運動點上放置治療電極，接著將功能性電刺激治療儀器打開，將儀器上的輸出參數、脈寬、最大耐受刺激數值調整為30 Hz、0.3 ms、20～30 mA，并將輸出模式調整為周期間歇性，并模擬正常人步行中的肌肉收縮過程和時序作程序刺激周期，并以一個刺激周期等同于一個步態周期。最后，在患者行減重平板訓練時，結合其步幅、步行速度來進行速度調整，避免儀器速度與患者步行速度存在過大誤差，影響其訓練，鍛煉頻率每周5 d，每日1次，每次30 min，持續8周。

三、評定療效標準

針對患者下肢運動功能采用Fugl-Meyer運動功能量表（FMA）進行評分，分值范圍0～34分，所得分值越低表明患者下肢運動功能損傷程度越高；采取綜合痙攣量表（omposite spasticity scale，CSS）對其肢體痙攣程度進行評分，肢體評定列表包含有小腿三頭肌肌張力、跟腱反射及踝陣攣，分值范圍1～20分，低于7分為患者肢體無痙攣癥狀，8～9分為肢體痙攣程度輕微，10～12分為肢體痙攣程度中度，13～16分為肢體痙攣程度嚴重，分值越高表明患者肢體痙攣程度越高；10 m的步行時長則是根據下肢跨進3.0 m至跨出13.0 m標記線的時間為準，時間精準至0.01 s，以此對10 m最快步行速度（MWS）進行計算；最后對患者雙側平均步長、雙側負重時間百分比、3 min步行距離應用Biodex Gait Trainer-2步態分析系統來分析其運動學參數，詳細記錄雙側平均步長、肢體負重時間百分比、3 min步行距離等對應值。

四、統計學分析

數據采用統計學軟件 SPSS 20.0處理，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、病程、病變類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

二、兩組患者的步態效果比較

兩組患者治療后的雙側平均步長、雙側肢體負重時間百分比、3 min步行距離等步態評定結果均較治療前有所改善，聯合組步態效果較平板組改善更明顯（P＜0.05），見表2。

表1 兩組腦卒中患者一般資料比較(±s)

表1 兩組腦卒中患者一般資料比較(±s)

組別 例數 性別(例，男/女) 年齡(歲) 病程(d) 病變類型(例)腦梗死 腦出血聯合組 43 25/18 53±4 23±5 23 20平板組 43 26/17 54±5 24±5 18 25

表2 兩組腦卒中患者步態比較(±s )

表2 兩組腦卒中患者步態比較(±s )

組別 例數 時間 平均步長(m) 負重時間比(%) 3 min步行距離健側 患側 健側 患側 (m)聯合組 43 治療前 0.21±0.07 0.38±0.07 58.0±4.8 45.2±6.8 92±14治療后 0.67±0.11 0.61±0.08 51.0±1.4 49.8±2.4 141±13平板組 43 治療前 0.23±0.03 0.39±0.03 57.6±5.2 45.2±7.0 91±14治療后 0.47±0.05 0.48±0.06 53.4±3.1 46.2±2.2 127±15

表3 兩組腦卒中患者的FMA、CSS、MWS評分比較(±s)

表3 兩組腦卒中患者的FMA、CSS、MWS評分比較(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與平板組比較，bP＜0.05

組別 例數 FMA CSS MWS (m/min)治療前 治療后 治療后 治療前 治療后聯合組 43 19±5 29±5ab 10.14±2.03 3.0±1.8ab 27.41±6.02 48±8ab平板組 43 19±5 24±4a 10.02±1.88 6.4±2.0a 27.56±5.45 40±7a

三、兩組患者的FMA、CSS、MWS評分比較

兩組患者治療后的FMA、CSS、MWS評分均較治療前有所改善，聯合組FMA、CSS、MWS評分均較單純平板組改善更顯著（P＜0.05），見表3。

討 論

1961年，Liberson等[4]利用FES成功矯正了腦卒中慢性期患者偏癱側下肢的足下垂，為FES在腦卒中患者偏癱后運動功能恢復領域的應用開創了先河。隨后，一些臨床試驗表明，FES在加強肌肉力量[5]，提高步行能力[6]，改善膝的協調性[7]以及足下垂[8]等方面均發揮了重要的作用。臨床倡導應用功能性電刺激來對其腘繩肌和脛前肌進行刺激，進而調節患者下肢各組肌群的收縮功能能維持在平衡狀態。在患者肌肉失神經支配階段加以電刺激進行干預，如對患者偏癱側股四頭肌進行刺激，能起到提高其肢體承重能力的作用；對患者脛前肌收縮進行刺激，能對其痙攣的屈趾肌進行抑制以達到改善患者足內翻及下垂癥狀的臨床效果

減重平板是以人體大腦功能重組和神經可塑性為訓練前提，通過結合人體步行的負重、邁步、平衡等三要素來建立起正常模式，并利用裝備中的懸吊作用來分擔患者自身體重附加在其下肢的負荷，同時結合電動跑步機來幫助患者下肢開展步行訓練，便于其步行訓練流程得以及早展開，進而對患者運動皮質和脊髓節律性運動中樞反應起到刺激作用，對提高其步行效果和改善患者肢體平衡能力具有較好的臨床價值。劉曉冬等[9]研究顯示減重平板步行訓練在10 m最大步行速度、步長、步頻以及步態評分方面較一般康復組明顯改善，差異有統計學意義。黃曉琳等[10]研究顯示早期減重平板步行訓練結合常規康復治療等綜合應用可以更有效地改善腦卒中偏癱患者的步行、運動和平衡功能。

本研究采用功能性電刺激結合減重平板訓練進行干預，結果顯示兩組患者治療后的雙側平均步長、雙側肢體負重時間百分比、3 min步行距離等步態評定結果均較治療前有所改善，聯合組步態效果較平板組改善更明顯； FMA、CSS、MWS評分均較治療前有所改善，聯合組較單純平板組改善更顯著。與李巖等[11]和郄淑燕等[12]研究結果相似。另外，此類方法還可對患者癱瘓肌肉產生誘發作用，使之再一次活動，進一步強化運動以及感覺信息的輸入，同時對傳入神經產生刺激效果，并加以重復運動來調動其被使用的神經通路和突觸反應，是改善其病發后肢體運動功能障礙的有效措施。

綜上所述，采取功能性電刺激聯合減重平板訓練治療腦卒中患者，有效提高其步行效果的同時有利于改善患者步態，值得臨床上大力推廣。

1 游國清, 燕鐵斌. 功能性電刺激及其在腦卒中后偏癱患者中的應用. 中華物理醫學康復雜志, 2007, 29(2): 142-144．

2 Sabut SK, Sikdar C, Kumar R, et a1. Functional electricalstimulation of dorsiflexor muscle: effects on dorsiflexor strength, plantarflexor spasticity，and motor recovery in stroke patients. Neuro Rehabilitation. 20 1 l, 29(4): 393-400.

3 Franceschini M, Carda S, Agosti M, et a1. Walking after stroke: what does treadmill training with body weight support add to overground gait training in patients early after stroke?:a single-blind, randomized, controlled trial. Stroke，2009,40(9): 3079-3085.

4 Liberson WT, Holmquest HJ, scot D, et a1. Functional electrotherapy: stimulation of the peroneal nerve synchronized wjth the swing phase of the gait of hemiplegic patients. Arch Phys Med Rehabil, 1961, 42: 10l-105.

5 Merletti R, Zelaschi F, Latella D, et a1. A control study of muscle force recovery in hemiparetic patients during treatment with functional electrical stimulation. Scand J Rehabil Med,1978, 10: 147-154.

6 Yan T, Hui-Chan CWY, Li LS. Functional electrical stimulation improves motor recovery of the lower extremity and walking ability of subjects with first acute stroke: a randomized placebo-controlled trial. Stroke, 2005, 36: 80-85．

7 姚泰. 生理學. 北京: 人民衛生出版社, 2003: 22-34．

8 Daly JJ, Roenigk K, Holcomb J, et a1. A randomized controlled trial of functional neuromuscular stimulation in chronic stroke subject. Stroke, 2006, 37: 172-178．

9 劉曉冬, 董繼革, 孫麗. 減重平板步行訓練對腦卒中偏癱患者下肢運動功能的影響. 中國現代醫學雜志, 23(21): 85-88.

10 黃曉琳, 王平, 王偉, 等. 腦卒中偏癱患者減重平板步行訓練的臨床應用研究. 中華物理醫學與康復雜志, 2003,25(9): 544-547.

11 李巖, 陳迎春, 顧旭東, 等. 功能性電刺激結合減重平板訓練對腦卒中患者步行及步態的影響. 中國康復醫學雜志,2016, 31(1): 83-85.

12 郄淑燕, 王叢笑, 張麗華, 等. 功能性電刺激結合減重平板訓練對腦卒中偏癱患者步行能力的影響. 中國康復醫學雜志, 2015, 30(10): 1065-1067.