不同時機使用右美托咪啶對婦科腹腔鏡手術患者血流動力學及術后疼痛的影響

郭宗榮 盧澤安 關世平 紀浩聰 高曉楓

【摘要】目的探討不同時機使用右美托咪啶對婦科腹腔鏡手術患者血流動力學及術后疼痛的影響。方法選擇2014年1月至2016年1月擇期行婦科腹腔鏡手術的90例ASA分級Ⅰ～Ⅲ級的患者作為研究對象，按隨機數字表分為三組，均采用靜吸復合麻醉，輸注瑞芬太尼、丙泊酚和七氟醚，維持BIS 40～60，A組30例，于誘導前15 min使用右美托咪啶，0.6 μg/kg，B組30例，于術畢前15 min使用右美托咪啶，0.6 μg/kg，C組30例，給予注射生理鹽水。觀察三組患者的麻醉藥物起效時間、維持時間和術后蘇醒時間，術前及術后12 h、24 h、72 h血流動力學指標（心率、平均動脈壓）變化，術后各時間節點VAS評分。結果三組患者的麻醉藥物起效時間和蘇醒時間比較差異無統計學意義（P>0.05），三組維持時間比較差異有統計學意義（P<0.001），A組維持時間長于B組和C組，B組又長于C組（P<005或0.01）。三組患者術前的平均動脈壓（MAP）和HR比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后12 h、24 h及72 h時，三組的MAP和HR均逐漸恢復正常，其中，術后12 h時，A組的MAP優于B組和C組，HR優于C組（P<0.05或0.01）。術后12 h、24 h及72 h時，三組的VAS評分均逐漸降低，其中，三個時間點，A組和B組的VAS評分均低于C組（P<0.01），A組和B組的VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論不同時機應用右美托咪啶于婦科腹腔鏡手術均可以緩解患者疼痛，麻醉療效顯著，但在保證安全的前提下，優先推薦誘導前15 min使用右美托咪啶的方案，該方案維持血流動力學更穩定，藥物持續時間更長。

【關鍵詞】右美托咪啶；婦科；腹腔鏡手術；疼痛

中圖分類號：R614.2 文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2018.02.018

Effects of dexmedetomidine on hemodynamics and postoperative pain in patients

undergoing gynecologic laparoscopic surgery at different time points

GUO Zongrong，LU Zean，GUAN Shiping，JI Haocong，GAO Xiaofeng

（Anesthesia Department，The First Peoples Hospital of Huizhou，Huizhou 516000，China）

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effects of dexmedetomidine on postoperative pain and hemodynamics in patients undergoing gynecological laparoscopic surgery at different time points.MethodsFrom January，2014 to January，2016，90 patients with ASA gradeⅠ～ Ⅲ undergoing gynecological laparoscopic surgery were selected as research objects.They were divided into three groups according to random number table.All of them were treated with intravenous inhalation combined anesthesia，infusion of remifentanil，propofol and sevoflurane to maintain BIS 40～60.Group A （n=30） were given 0.6 μg/kg of dexmedetomidine 15 min before induction，Group B （n=30） were treated with 0.6 μg/kg of dexmedetomidine 15 min before the end of operation，and group C （n=30） were given injection of saline.The onset time，maintenance time of anesthetic drugs and postoperative recovery time as well as the changes of hemodynamic indexes（heart rate and mean arterial pressure，MAP） before operation and 12 h，24 h and 72 h after operation were compared.In addition，VAS scores at each time point after operation were compared between the three groups.ResultsDifference of the onset time of anesthetic drugs and recovery time of the three groups was not statistically significant（P>0.05）.The difference of maintenance time among the three groups was statistically significant（P<0.001），the maintenance time of the group A was longer than that of the group B and the group C，and that of the group B was longer than that of the group C（P<0.05 or 0.01）.There was no statistically significant difference in MAP and HR between the three groups before operation（P>0.05），but they gradually returned to normal 12 h，24 h and 72 h after operation.12 h after operation，the MAP of the group A was better than that of the group B and the group C，and HR was better than that of the group C（P<0.05 or 0.01）.12 h，24 h and 72 h after operation，the VAS scores of the three groups decreased gradually，and the VAS scores of the group A and the group B were lower than those of the group C at the three time points （P< 0.01）.There was no statistically significant difference in VAS scores between the group A and the group B（P>005）.ConclusionTo use dexmedetomidine at different times in gynecological laparoscopic surgery can relieve the pain of patients to some extent，and anesthetic effect is remarkable.However，under the condition of safety，priority should be given to the regimen of the use of dexmedetomidine 15 min before induction，which maintains more stable hemodynamics and longer drug duration.

【Key words】dexmedetomidine；gynecology；laparoscopic surgery；pain

腹腔鏡手術較傳統手術具備了創傷小、并發癥少以及對機體內環境干擾小等優勢，已經成為婦科手術的重要方法之一[1～2]。但是，因手術本身會造成患者產生程度不一的身心應激反應，且不同患者對疼痛的敏感度和耐受力不同，部分患者尚可忍受，亦有一些患者難以忍受，其嚴重影響到患者術后的效果和恢復。多項研究認為[3～4]，預防性鎮痛可以減少手術應激創傷引起的疼痛。右美托咪啶具有穩定血流動力學、抑制交感活性和鎮痛等優勢，其麻醉優勢亦得到越來越多臨床醫師認可[5]。但是，關于在手術過程中何時為最佳的時機進行麻醉給藥以發揮有效的作用尚存爭議。筆者對比觀察注射生理鹽水、誘導前15 min及術畢前15 min使用右美托咪啶應用于婦科腹腔鏡手術的效果，旨在為右美托咪啶在圍麻醉誘導期的應用提供參考意見。

1資料與方法1.1一般資料選擇2014年1月至2016年1月擇期行婦科腹腔鏡手術的90例ASA分級Ⅰ～Ⅲ級的患者作為研究對象，按隨機數字表分為A、B、C三組，各30例。三組患者年齡40～66歲，平均（43.30±4.22）歲，平均體重指數（BMI）為（63.11±2.46）kg/m2，平均麻醉時間為（83.14±4.12）min。三組患者的年齡、BMI和麻醉時間等比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入標準（1）ASA分級：Ⅰ～Ⅲ級；（2）無麻醉過敏史；（3）患者知情同意，均經醫學倫理委員會批準。

1.3麻醉方法術前常規禁食禁水，采用靶控丙泊酚2 mg/kg、注射芬太尼2 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，靜注羅庫溴銨90 s后行氣管插管。均靶控丙泊酚、瑞芬太尼和吸入七氟醚維持麻醉。A組于誘導前15 min使用右美托咪啶，0.6 μg/kg，B組于術畢前15 min使用右美托咪啶，0.6 μg/kg，C組以同等劑量和相同速度輸注生理鹽水。術后采用PCIA（芬太尼20 μg/kg+雷莫司瓊0.6 mg溶于生理鹽水100 ml）自控鎮痛，背景劑量2 ml/h，每次劑量0.5 ml，鎖定15 min。手術結束后，待患者意識、肌力、呼吸、循環穩定后拔出氣管導管。

1.4觀察指標比較三組患者的麻醉藥物起效時間、維持時間和術后蘇醒時間，術前及術后12 h、24 h、72 h血流動力學（心率、平均動脈壓）變化，術后各時間節點視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale/Score， VAS）評分。正常成年人平均動脈壓正常值為70～105 mmHg。

1.5統計學方法采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用q檢驗（NewmanKeuls法），檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2結果2.1三組麻醉藥物起效時間、維持時間和術后蘇醒時間比較三組患者的麻醉藥物起效時間和蘇醒時間比較差異無統計學意義（P>0.05），而維持時間比較差異有統計學意義（P<0.001），其中A組維持時間長于B組和C組，B組又長于C組（P<0.01）。見表1。

2.2三組各時間節點的血流動力學變化比較三組患者術前的MAP和HR比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后12 h、24 h及72 h時，三組的MAP和HR均逐漸恢復正常，其中，術后12 h時，A組的MAP優于B組和C組，HR優于C組（P<0.05或0.01）。見表2。

2.3三組術后各時間節點VAS評分比較術后12 h、24 h及72 h時，三組的VAS評分均逐漸降低，其中，三個時間點，A組和B組的VAS評分均低于C組（P< 0.01），A組和B組的VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3討論在臨床中，手術本身和麻醉等均可引起機體應激反應，激活心血管系統、增加血容量等。研究[6～7]表明，交感神經系統興奮，心肌氧耗增加易誘發心肌缺血和梗死，而其可能與圍術期應激激素引起的血流動力學改變相關。此外，手術引起的疼痛治療現狀仍不夠理想，不僅影響患者的各系統功能，嚴重者還會危及生命[8]。因而，加強有效鎮痛及降低應激反應尤為重要。

理想的全麻誘導不僅可維持足夠麻醉深度，亦可減少機體應激反應，維持血流動力學穩定，促進手術的順利開展[9～10]。右美托咪啶可通過激動中樞神經系統內α2受體中腦干的藍斑，發揮鎮痛作用，亦可作用于脊髓后腳突觸前膜和神經元突觸后膜的α2，產生近似自然睡眠的鎮痛效果[11～12]。雖然右美托咪啶可以在一定程度上減輕手術應激反應，但是在應用時機的選擇上尚存爭議。李彥文等[13]通過研究右美托咪啶的藥代動力學和藥效動力學，發現其適于單次靜注，推薦劑量為1 μg/kg，用藥時機可選擇在建立液體通路后麻醉前給藥。但有研究表明[14]，麻醉誘導前予以1 μg/kg右美托咪啶易發生低血壓和竇性心動過緩，在健康患者中發生率更高。此外，亦有研究者[15]采用0.25～0.5 μg/kg麻醉劑量時未見血壓呈雙向變化。為保證安全，筆者在婦科腹腔鏡手術患者麻醉誘導前選用0.6 μg/kg，結果在術后12 h短暫升壓，而在術后24 h和74 h血壓出現下降的趨勢，其中以麻醉誘導前予以右美托咪啶的A組患者變化趨勢最為明顯，原因可能是激活外周血管平滑肌突觸后的α2 B腎上腺素能受體，直接收縮血管引起，降壓則因持續輸注引起低血壓和心動過緩所致，進而維持心血管系統的穩定性，以及維持了圍麻醉誘導期的血流動力學穩定。A組、B組的VAS評分低于C組，A組VAS評分最低，這說明了麻醉誘導前選用0.6 μg/kg右美托咪啶對手術所致痛覺過敏具有一定的阻斷作用，而A組和B組差異無統計學意義，可能是因術后疼痛比較明顯的時間點（術后2 h內）仍為右美托咪啶作用時間范圍，加之手術本身具有微創的優勢，因而術后疼痛降低效果較為顯著，且提高了患者的痛闕。此外，C組患者的麻醉藥物起效時間和蘇醒時間慢于其他兩組，但差異無統計學意義，而C組維持時間短于A組和B組，由此說明麻醉誘導前0.6 μg/kg右美托咪啶與其他時間注射麻醉藥物一樣，只要輸注劑量適當，不會產生延遲作用。

綜上所述，不同時機應用右美托咪啶于婦科腹腔鏡手術均可以緩解患者疼痛，麻醉療效顯著，但在保證安全的前提下，可以優先考慮誘導前15 min使用右美托咪啶。參考文獻[1]張軍，侯立朝.右美托咪啶對腹腔鏡膽囊切除術患者瑞芬太尼痛覺過敏的影響[J].現代消化及介入診療，2016，21（2）：202204.

[2]譚素云，肖圣華，韓全國，等.右美托咪定復合超低劑量納洛酮對瑞芬太尼誘發痛覺過敏的影響[J].現代醫院，2014，14（4）：3436.

[3]聶洪增.不同劑量瑞芬太尼在婦科腹腔鏡手術中的應用[J].貴州醫科大學學報，2014，39（1）：135136.

[4]許曦鳴，鮑麗娜，張玉杰，等.小劑量泵入右美托咪定與氯胺酮對瑞芬太尼全身麻醉后痛覺過敏的影響[J].山西醫藥雜志，2016，45（6）：696698.

[5]Liu X，Xie G，Zhang K，et al.Dexmedetomidine vs propofol sedation reduces delirium in patients after Cardiac Surgery：A metaanalysis with trial sequential analysis of randomized controlled trials[J].Journal of Critical Care，2016，38：190196.

[6]劉德行，張鴻磊，鄭雪，等.腹部不同手術方式七氟醚復合瑞芬太尼麻醉維持的實踐分析[J].實用醫學雜志，2014，30（4）：612614.

[7]杭黎華，束薇薇，陳遠豐，等.右美托咪定在全麻腹腔鏡下膽囊切除術后抑制瑞芬太尼誘發痛覺過敏的半數有效量[J].實用疼痛學雜志，2014，10（4）：280282.

[8]Reade MC，Eastwood GM，Bellomo R，et al.Effect of Dexmedetomidine Added to Standard Care on VentilatorFree Time in Patients With Agitated Delirium：A Randomized Clinical Trial[J].JAMA，2016，315（14）：14601468.

[9]范國祥，張卉穎，耿明倩，等.持續輸注右美托咪啶對丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈麻醉用藥量的影響[J].醫學研究生學報，2014，27（3）：268271.

[10]李彥文.鹽酸右美托咪定在國人體內的臨床藥動學和藥效學研究[D].長沙：中南大學，2008.

[11]Nie Y，Liu Y，Luo Q，et al.Effect of dexmedetomidine combined with sufentanil for postcaesarean section intravenous analgesia：a randomised，placebocontrolled study[J].Obstetric Anesthesia Digest，2014，31（4）：197.

[12]Hwang W，Lee J，Park J，et al.Dexmedetomidine versus remifentanil in postoperative pain control after spinal surgery：a randomized controlled study[J].BMC Anesthesiology，2015，15（1）：17.

[13]李彥文，歐陽文，汪賽贏，等.不同劑量右旋美托咪啶的鎮靜效應[J].臨床麻醉學雜志，2010，26（7）：580582.

[14]李瑞鈺，張康聰，胡浩翔，等.右美托咪定對支撐喉鏡手術心率變異性的影響[J].中國內鏡雜志，2015，21（12）：12621264.

[15]康樂燕，梁敬柱，李斌飛，等.右美托咪定用于無痛纖維支氣管鏡檢查最佳負荷劑量的探討[J].中國醫院用藥評價與分析，2016，16（6）：737739.

（收稿日期：2017-12-20修回日期：2018-04-18）

（編輯：梁明佩）

±s）P<0.01，與空載體組相比，b：P<0.01。