CTA聯合CTP在癥狀性顱內動脈狹窄治療中的臨床研究△

曹治華 周佩洋 張 靜 孫成林 韓 俊 姚 旋 劉廣志 張貴斌

(湖北醫藥學院附屬襄陽醫院神經內科 襄陽 441000)

癥狀性(symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis，sICAS) 是指顱內動脈粥樣硬化性狹窄由于動脈粥樣硬化導致的顱內動脈狹窄，sICAS治療方面包括強化內科治療和血管內治療，2011年SAMMPRIS試驗的研究結果認為強化內科治療比支架治療能夠更好的預防卒中復發。然而，還有一些亞組的高危患者，即使給予強化藥物治療，仍然有較高的卒中復發風險。因此采用何種治療方法進行安全有效的二級預防，尋找合理、安全、有效的二級預防治療方案，具有十分重要的臨床意義。

1 對象和方法

1.1 一般資料

從2014年1月～2015年6月從本中心采用CTA篩選ICAS(狹窄程度大于70%)患者42例，將42例患者行CTP檢測，根據綜合檢査結果、前瞻性設計的適應證標準以及入組原則，分為A組(正常灌注)19例和B組(低灌注)23例，其中男31例，女11例，年齡為51～79歲，平均(60.7±9.1)歲；狹窄部位在前循環24例，后循環18例。

1.2 納入及排除標準

1.2.1納入標準

(1)年齡在30～80歲之間，且近3個月內發生的腦梗死或TIA；

(2)按TOAST標準屬大動脈粥樣硬化，腦血管CTA證實有大腦中動脈或基底動脈狹窄，且狹窄程度≥50%；

(3)臨床判斷TIA或腦梗死與顱內動脈狹窄相關；

(4)血總膽固醇(TC)≥5.2mmol/L，或低密度脂蛋白>3.6mmol/L，肝功能正常；

(5)患者及家屬簽署知情同意書，并同意接受臨床及影像學隨訪1年以上。

1.2.2排除標準

(1)其它原因誘發的顱內血管狹窄；(2)合并其他腦血管病；(3)有嚴重其他重要臟器疾病[1]。

1.3 實驗方法(顱內支架植入血管形成術)

兩組患者所有檢查及治療均征得患者或家屬的知情同意，均給予常規的支持治療和對癥治療，術前3d患者常規口服阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg，1次/d。手術均采用全身麻醉，根據狹窄部位及范圍使用合適的支架。手術成功標準:支架完全覆蓋狹窄且術后即刻殘余狹窄率小于30%。術后3個月內口服阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg，1次/d，3個月后停用氯吡格雷，阿司匹林改為100mg，1次/d，終生服用[2～4]。

1.4 評價指標及標準

對患者進行定期隨訪，記錄患者腦血管終點事件發生率(主要包括短暫性腦缺血和腦梗死)，改良Rankin 評分(mRS)、顱內動脈狹窄率、腦血流灌注值的變化，用病變側參數值比健側參數值，得到各相對參數值:局部腦血流量(regional cerebral blood flow，rCBF)、腦血容量(regional cerebral blood volume，rCBV)、平均通過時間(regional mean transit time，rMTT)、達峰時間(regional time to peak，rTTP)[5～9]。

1.5 統計學分析

使用統計學軟件SPSS19.0進行統計學分析，兩組相對灌注參數手術前后的比較用t檢驗進行分析。術后隨訪兩組缺血性卒中及TIA的發生率用χ2檢驗，兩組mRS評分變化用兩獨立樣本秩和檢驗，預后評價采用χ2檢驗。P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 終點事件發生率

A組治療1月后發生腦梗死2例，TIA 2例，終點事件發生率為21.05%；治療12個月后發生腦梗死2例，TIA 1例，終點事件發生率為15.78%。B組治療1個月后發生腦梗死1例，TIA 2例，終點事件發生率為13.04%，治療12個月后發生腦梗死1例，TIA 1例，終點事件發生率為8.69%。隨著治療時間的延長，終點事件發生率呈下降趨勢，且B組終點事件發生率明顯低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.2 改良Rankin 評分( mRS)

對42例患者行常規的隨訪12個月，隨訪內容為復發性缺血性卒中和TIA[9]。隨訪時使用mRS評分評價治療后的遠期神經功能預后，mRS≤2認為預后良好[10]。從表1可見，治療1月后，兩組改良Rankin 評分差異P>0.05，無明顯統計學意義。治療12個月后，兩組差異顯著(P<0.05)，有統計學意義。

表1 兩組治療后12個月隨訪mRS評分情況(例數，%)

分組n1個月12個月01234～6≤201234～6≤2A組190856013(68.4%)6454015(78.9%)B組230986017(73.9%)12740023(100%)Z/χ2-0.0670.154-2.046P0.95#0.70#0.04*0.035*

注：#mRS評分變化采用秩和檢驗，預后評價采用χ2檢驗，P>0.05,差異無統計學意義；*mRS評分變化采用秩和檢驗，預后評價采用Fisher's Exact Test，P<0.05,差異有統計學意義。

2.3 顱內動脈狹窄率

本研究患者的支架植入成功率為97.61%(41/42)。42例患者治療前血管狹窄率為(83.45±9.03)%，治療后血管狹窄率為(21.56±5.41)%，治療后患者的血管狹窄率低于治療前(P<0.01)。其中治療1個月后，兩組血管狹窄率無明顯差異(P>0.05)；治療12個月后，B組血管狹窄率低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 腦血流灌注值

腦血流灌注值的變化，用各相對參數值表示:局部腦血流量(rCBF)、腦血容量(rCBV)、平均通過時間(rMTT)、達峰時間(rTTP)。治療后1個月CTP參數比較，兩組rCBF、rCBV、rMTT、rTTP無明顯變化(P>0.05)。治療12個月CTP參數比較，低灌注組rMTT、rTTP較正常灌注組縮短，rCBF增加，均有統計學意義(P<0.05)；rCBV兩組無明顯變化(P>0.05)。

分組n1個月12個月rCBFrCBVrMTTrTTPrCBFrCBVrMTTrTTPA組190.85±0.181.07±0.191.09±0.081.13±0.120.86±0.121.01±0.081.06±0.041.08±0.07B組230.84±0.091.06±0.081.05±0.061.16±0.120.95±0.141.02±0.061.02±0.071.03±0.06t0.230.231.850.812.210.462.212.49P0.82#0.82#0.07#0.42#0.03*0.65#0.03*0.02*

注：#t檢驗，P>0.05,差異無統計學意義；*t檢驗，P<0.05,差異有統計學意義。

3 討論

我國缺血性腦血管病最重要原因是顱內大動脈狹窄，顱內大動脈狹窄導致缺血性腦卒中的發生、進展、復發，導致患者的殘疾及死亡，顱內動脈支架植入術可改善癥狀性顱內動脈狹窄患者的臨床癥狀及預后[11]。

本次研究顯示，隨著治療時間的延長，終點事件發生率呈下降趨勢，且低灌注組終點事件發生率明顯低于正常灌注組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

有研究表明強化內科治療對急性冠脈事件的發生抑制效果明顯。有研究報道，通過強化內科治療不僅可以抑制動脈粥樣硬化板塊進展，甚至可逆轉斑塊使其縮小，無創減輕動脈狹窄，降低急性冠脈事件發生率[12]。對42例患者行常規的隨訪12月，隨訪時使用mRS評分評價治療后的遠期神經功能預后，mRS≤2認為預后良好[10]。研究發現治療1月后，兩組改良Rankin 評分差異P>0.05，無明顯統計學意義；治療12個月后，兩組改良Rankin 評分差異顯著，P<0.05有統計學意義。這說明顱內支架成形術可以有效地重建顱內血管，對于與顱內狹窄相關的術前低灌注的患者，可以促進腦血管側支建立，糾正其血流動力學障礙，改善神經功能，降低缺血性卒中及TIA的發生率[13]。在血管狹窄率方面，42例患者治療前血管狹窄率為(83.45±9.03)%，治療后血管狹窄率為(21.56±5.41)%，治療后患者的血管狹窄率低于治療前(P<0.01)。其中治療1個月后，兩組血管狹窄率無明顯差異(P>0.05)；治療12個月后，B組血管狹窄率低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。提示血管內支架治療具有一定安全性，且能減少血管狹窄程度，低灌注患者遠期療效比較有優勢[14]。腦血流灌注值的變化，提示治療1個月、12個月CTP參數比較，治療后1月，兩組rCBF、rCBV、rMTT、rTTP無明顯變化(P>0.05)。治療后12個月B組rMTT、rTTP較A組縮短，rCBF增加，均有統計學意義(P<0.05)；rCBV兩組無明顯變化(P>0.05)。CT腦灌注是一種血流動力學評價技術，可發現頸動脈狹窄病變導致的腦血流動力學異常，利用不同的數據模型計算出MTT、CBF、CBV、TTP等多個參數。經過血管重建后，腦灌注不足情況得到改善。由此可見，顱內形術可以顯著糾正腦組織低灌注區的血流動力學障礙，提高腦血流灌注量。CT腦灌注成像參數能夠反映血管側支循環情況，這對判斷TIA患者是否會發展為腦梗死具有重要意義。CTA是一種非介入性血管成像技術，可較準確評估動脈狹窄程度、部位，斑塊性質和側支循環等，尤其對頸動脈粥樣硬化所致的重度狹窄或閉塞的敏感性和特異性很高，因此，其對確定癥狀性顱內動脈狹窄的血管性病因具有重要作用[15～16]。通過CTA聯合CTP的篩選，對于低灌注的顱內動脈狹窄患者行支架植入術可以改善腦血流灌注量，促進患者神經功能的恢復。

綜上所述，支架植入具有良好的安全性和遠期預后，提示隨著時間推移，支架植入治療的獲益方逐漸凸顯，但腦動脈支架植入的圍手術期并發癥有缺血性與出血性。缺血性并發癥包括穿支動脈閉塞、急性血栓形成、遠端血管栓塞，出血性并發癥包括過度灌注綜合征、血管破裂。支架植入術治療癥狀性顱內動脈狹窄是安全可行的，效果是明確的，需要進一步減少手術并發癥及證實其遠期效果。頸動脈狹窄或閉塞是導致腦組織血液低灌注而引發TIA或急性腦血管事件的重要原因。早期聯合使用CT各項技術可及時準確地發現頸動脈的病變情況及獲得腦組織灌注等方面的信息,從而及時采取針對性預防或治療措施,以防止卒中的發生風險。

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