隱蔽式現(xiàn)場觀察器官移植醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性

劉 歡，劉 佳，謝建飛，明英姿

(中南大學湘雅三醫(yī)院，湖南 長沙 410000)

器官移植目前已成為治療各種終末期疾病的有效手段[1]。目前的器官來源除了少量親屬器官捐獻外，絕大部分來源于公民逝世后器官捐獻，此類器官捐獻的移植手術通常為緊急手術，移植受者及供者均可能存在潛伏性的感染，無形中增加了手術感染的風險。移植手術后，患者需要終身服用免疫抑制劑而造成機體免疫力低下，是感染的高危人群。我國目前移植技術已經(jīng)成熟，而術后感染是移植失敗的重要原因，有效防止術后常見、嚴重感染并發(fā)癥有助于提高術后患者及移植物的生存率和生活質(zhì)量[2]。世界衛(wèi)生組織(WHO)指出，手衛(wèi)生是預防和控制醫(yī)院感染最重要、簡單、有效和經(jīng)濟的方法[3]。國外研究證實，1/3的醫(yī)院感染完全能夠通過手衛(wèi)生預防[4]，加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生可降低50%感染發(fā)病率[5]。器官移植專科性強，醫(yī)務人員正確的手衛(wèi)生對預防和控制感染顯得尤為重要。目前國內(nèi)外關于移植醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性的報道較少，因此，本研究對器官移植醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行調(diào)查，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 于2017年1—6月調(diào)查某院器官移植科在崗的37名醫(yī)務人員。

1.2 方法 依據(jù)2009年WHO發(fā)布的《手衛(wèi)生技術手冊》中規(guī)定的“手衛(wèi)生5時刻”作為手衛(wèi)生依從性的標準監(jiān)測方法，使用統(tǒng)一的WHO手衛(wèi)生觀察表格，指定科室院感聯(lián)絡員為觀察員，在科室醫(yī)務人員不知情的情況下進行手衛(wèi)生現(xiàn)場觀察，每周一次觀察器官移植醫(yī)務人員在各個手衛(wèi)生指征時是否進行洗手或手消毒，手衛(wèi)生時是否按照六步洗手法且揉搓時間不少于15 s，并記錄。

1.3 評價指標 包括手衛(wèi)生依從率與正確率，手衛(wèi)生依從率是指醫(yī)務人員實際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)與應執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)比率。 手衛(wèi)生正確率是指醫(yī)務人員正確手衛(wèi)生次數(shù)與實際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)比率， 手衛(wèi)生正確與否主要從揉搓方法、時間、干手等方面判斷[6]。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2017年1—6月共調(diào)查器官移植科37名醫(yī)務人員。其中男性11名，女性26名，年齡20～54歲，平均年齡(30.86±8.01)歲，平均工作(6.19±5.37)年。醫(yī)生8名，護士23名，實習生4名，護工2名。醫(yī)務人員中高級職稱者1名，中級職稱者10名，初級職稱者20名。見表1。

2.2 手衛(wèi)生依從和正確情況 本次共調(diào)查37名器官移植科醫(yī)務人員，應執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)380次，實際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)86次，手衛(wèi)生依從率22.63%，手衛(wèi)生正確次數(shù)46次，正確率53.49%。不同崗位醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.003，P=0.80)。不同崗位醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.411，P=0.038)；醫(yī)生手衛(wèi)生正確率最高為88.89%，護工最低為0。在不同職稱的醫(yī)務人員中，副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師手衛(wèi)生正確率最高，為100%。見表2。

表1器官移植科醫(yī)務人員基本情況

Table1Basic condition of HCWs in organ transplant department

基本信息人數(shù)構成比(%)性別 男1129.73 女2670.27學歷 大專及以下513.51 本科2259.46 碩士及以上1027.03技術職稱 初級2054.05 中級1027.03 高級12.70工作年限(年) ≤52054.05 6～10718.92 ≥101027.03

表2器官移植科不同崗位醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從和正確情況

Table2HH compliance and correctness among HCWs of different occupations in organ transplant department

崗位觀察人數(shù)應執(zhí)行次數(shù)執(zhí)行次數(shù)正確次數(shù)依從率(%)正確率(%)醫(yī)療8449820.45 88.89 副主任醫(yī)師1105550.00 100.00 主治醫(yī)師5182211.11 100.00 經(jīng)治醫(yī)師2162112.50 50.00護理23289683323.53 48.53 主管護師55712821.05 66.67 護師16202482223.76 45.83 護士2308326.67 37.50實習生4327521.88 71.42護工2152013.33 0.00合計37380864622.63 53.49

2.3 不同指征手衛(wèi)生依從和正確情況 不同指征手衛(wèi)生依從率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.082，P=0.005)；觀察手衛(wèi)生的5個指征中，接觸血液、體液后的手衛(wèi)生依從率最高為27.27%，無菌操作前的依從率最低為9.91%。不同指征手衛(wèi)生正確率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=7.150，P=0.128)。見表3。

2.4 不同時間段手衛(wèi)生依從和正確情況 不同時間段醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率和正確率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(χ2值分別為1.696、0.670，均P>0.05)。見表4。

2.5 手衛(wèi)生不合格原因 86次手衛(wèi)生中40次不合格，構成醫(yī)務人員手衛(wèi)生不合格的主要原因是揉搓時間不足(19次，占47.50%)、揉搓方法不對(21次，占52.50%)。

表3不同指征手衛(wèi)生依從和正確情況

Table3HH compliance and correctness under different indications

手衛(wèi)生指征應執(zhí)行次數(shù)執(zhí)行次數(shù)正確次數(shù)依從率(%)正確率(%)接觸患者前14322815.3836.36無菌操作前1111139.9127.27接觸血液、體液后339427.2744.44接觸患者后152412526.9760.98接觸周圍環(huán)境后115211318.2661.90

注：1個手衛(wèi)生時刻可包含1個或多個手衛(wèi)生指征

表4不同時間段手衛(wèi)生依從和正確情況

Table4HH compliance and correctness during different periods

時間段應執(zhí)行次數(shù)執(zhí)行次數(shù)正確次數(shù)依從率(%)正確率(%)1—2月10219918.6347.373—4月138311622.4651.615—6月140362125.7158.33

3 討論

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，器官移植醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率和正確率均處于較低水平，低于孫惠惠等[7]報道的醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率49.1%的結(jié)果。在暗中觀察過程中分析得出以下問題和影響因素導致依從率和正確率低。(1)器官移植科由普通病房和重癥監(jiān)護病房(ICU)兩部分組成，醫(yī)務人員工作任務重，無暇顧及手衛(wèi)生，整體手衛(wèi)生意識不高。(2)手衛(wèi)生設施存在不便捷性，煩瑣且耗時地來回取用免洗手消毒劑無形中減少了手衛(wèi)生的次數(shù)。(3)手衛(wèi)生知識缺乏，各類別醫(yī)務人員戴手套替代手衛(wèi)生及脫手套后不進行手衛(wèi)生的現(xiàn)象較普遍。(4)科室對各層級醫(yī)務人員進行的手衛(wèi)生知識培訓影響不大，效果欠佳。

在不同崗位的醫(yī)務人員中，護士工作繁重，治療護理操作相對較多，速干手消毒劑配置不充分及護理中斷事件導致手衛(wèi)生時間不足或未按要求正確執(zhí)行手衛(wèi)生，導致手衛(wèi)生正確率較低。醫(yī)生手衛(wèi)生的正確率高與觀察的時間段相關，醫(yī)生相對于護士，在沒有特殊搶救治療的情況下，醫(yī)生能較好掌控自己的工作節(jié)奏，有時間能按六步洗手法認真洗手，因而正確率相對較高。而護工是科室上崗未滿一年的新進人員，學習及接受能力相對較慢，感染防控意識及手衛(wèi)生知識比較欠缺，在日常護理中，習慣戴一次性薄膜手套代替手衛(wèi)生，造成手衛(wèi)生依從性及正確率都很低。在不同職稱的醫(yī)務人員中，副主任醫(yī)師手衛(wèi)生依從率及正確率均最高，與長期于移植ICU承擔移植危急重癥患者的救治工作，感染防控意識強有關，知曉手衛(wèi)生知識并能認真執(zhí)行。

無菌操作前及接觸患者前的手衛(wèi)生依從率低于接觸患者血液、體液后及接觸患者后，表明醫(yī)務人員自我保護意識高但交叉感染的保護意識相對薄弱[8]，與袁維榮[9]調(diào)查結(jié)果一致，預防醫(yī)院感染的認識有待加強?？剖腋墒旨埥砼鋫涑浞?，醫(yī)務人員洗手后均能采用正確干手方法，在連續(xù)的診療護理活動中，為節(jié)省時間而忽視手衛(wèi)生的正確性，主要表現(xiàn)為揉搓時間不足或揉搓方法不對。但在明顯血液、體液污染后，診療活動間斷性結(jié)束后，如在喝水進餐前、如廁前大多能按六步洗手法正確洗手。

隨著調(diào)查的進行，醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從率從18.63%上升至25.71%，手衛(wèi)生正確率從47.37%上升至58.33%，但差異均無統(tǒng)計學意義。采取直接觀察法時，觀察員身份暴露，醫(yī)務人員知曉自己被觀察，可能會改變手衛(wèi)生行為，即產(chǎn)生“霍桑效應”[10]，但也有研究認為，通過霍桑效應能間接提高醫(yī)務人員的手衛(wèi)生依從性[11]。

器官移植科可采取以下措施加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性。(1)加強教育培訓，提高手衛(wèi)生意識。若移植受者就診期間出現(xiàn)感染將增加其痛苦，延長治療周期，增加醫(yī)療費用，嚴重者將危及生命健康[12]。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，戴手套替代手衛(wèi)生的現(xiàn)象比較普遍，這種做法有可能將病原體從一個患者傳至另一患者，造成交叉感染的可能，而且一次性PE手套具有滲透性，也可能污染醫(yī)務人員的手[13-14]。(2)完善手衛(wèi)生設施，提高手衛(wèi)生便捷性。研究[15]認為速干手消毒劑的合理數(shù)量為2個/床，并且速干手消毒劑的擺放位置較數(shù)量重要。(3)設置手衛(wèi)生提醒，加強手衛(wèi)生文化建設。工作環(huán)境中持續(xù)的提示和警醒有利于提高醫(yī)務人員的手衛(wèi)生依從性。(4)采取反饋機制，實行PDCA循環(huán)。醫(yī)院感染管理質(zhì)控員實行持續(xù)監(jiān)測、管理，針對發(fā)現(xiàn)的問題現(xiàn)場反饋及每月質(zhì)控會反饋，使醫(yī)務人員了解自身手衛(wèi)生執(zhí)行現(xiàn)狀并改善。研究[16]表明，直接觀察和反饋方法是有效的策略，可使手衛(wèi)生依從性得到改善。戴玉芳等[17]運用PDCA 循環(huán)管理后，醫(yī)務人員手衛(wèi)生掌握知識由48.00%上升至63.99%，手衛(wèi)生依從率由65.11%上升至85.40%，可見通過PDCA循環(huán)可提高手衛(wèi)生依從性。運用品管圈對手衛(wèi)生進行科學管理?？剖乙部山M織手衛(wèi)生品管圈活動，提出手衛(wèi)生依從率低的主要原因，利用頭腦風暴法對存在的問題進行原因分析[18]，提出并實施整改措施，使手衛(wèi)生規(guī)范化。

器官移植手術的成功極大地提高了患者的生活品質(zhì)，更讓患者獲得了第二次生命[19]。然而感染依然是影響移植術后患者存活的重要因素，相關報道顯示：術后感染的病死率高達45%～80%[20-21]。在醫(yī)院感染中，手是病原體傳播的主要媒介，醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范至關重要，而提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的質(zhì)量，首先要求醫(yī)務人員思想上重視醫(yī)院感染控制，形成以患者為中心的移植文化[22]。本研究調(diào)查了器官移植科醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性，分析手衛(wèi)生依從性低的現(xiàn)況，擬定符合科室特色的切實可行的對策提高手衛(wèi)生依從性，并通過持續(xù)PDCA循環(huán)提升器官移植醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性，對促進移植患者健康及預防感染有著重要的意義。

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