中國導管相關血流感染研究文獻的可視化分析

姜變通，張彩云，張志剛，李 斌，田金徽，丁楠楠，蔣玲潔

(1蘭州大學第一醫院，甘肅 蘭州 730000；2蘭州大學護理學院，甘肅 蘭州 730000；3蘭州大學循證醫學中心 蘭州大學基礎醫學院，甘肅 蘭州 730000)

導管相關血流感染(catheter-related blood-stream infection，CRBSI)是指帶有血管內導管或者拔除導管48 h內，患者出現菌血癥、伴有發熱寒戰或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源的感染性疾病[1]。近年來，隨著醫療水平的提高，留置血管內導管得到了廣泛應用，為患者輸液、腸外營養、腫瘤化學治療、溶栓等提供了一條理想通道[2]，其使用率逐漸升高。但是，伴隨著的CRBSI發病率也呈現上升趨勢[3]。CRBSI可以延長住院日數，增加疾病經濟負擔，同時也是導致住院患者死亡的主要原因之一[4]。本研究通過統計計量學方法，以作者、發文機構、國省市名、基金項目、高頻關鍵詞等為研究載體，對CRBSI研究領域進行可視化分析，整體把握該領域研究現狀和研究熱點問題，為以后的研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索與篩選 于2017年10月在中國知網(CNKI)、萬方數據庫以“導管相關血流感染”、“導管相關性血流感染”、“CRBSI”進行主題檢索，文章來源限定“期刊-醫藥、衛生”，未限定文獻發表時間，分別檢索到目標文獻1 079、1 126篇；在CBM數據庫以“導管相關血流感染”、“CRBSI”進行“常用字段”檢索，限定文章來源“期刊-醫藥、衛生”，未限定文獻發表時間，檢索到目標文獻773篇。去除重復文獻，最終納入1 451篇文獻，以自定義格式提取相關信息，包括作者、作者單位、期刊、基金、關鍵詞和國省市名，用于可視化分析。

1.2 方法 利用BICOMB軟件對納入文獻的作者、作者單位、期刊、基金、關鍵詞和國省市名進行統計分析，對作者、作者單位、國省市名構建共現矩陣。運用Excel軟件繪制基金、期刊頻次圖。

利用Excel軟件對納入文獻的關鍵詞進行建庫，將關鍵詞進行合并、規范化處理，獲得高頻關鍵詞，利用BICOMB軟件對關鍵詞構建共現矩陣。

將共現矩陣導入Ucinet軟件形成“.##h”為擴展名的文本文檔，該文檔導入Netdraw軟件后最終繪制出“作者”、“作者單位”、“關鍵詞”和“國省市名”共線網絡圖。在網絡圖中，一個節點表示一個分析詞，節點之間的連線數表示該詞與其他分析詞之間的共線次數，連線的粗細代表共線次數的多少，線越粗，則共線次數越多；節點越大，中心度越高，與其共線的分析詞也就越多。

2 結果

2.1 文獻來源 對納入的1 451篇文獻發表的期刊情況進行匯總統計，得到385種期刊雜志，頻次≥10次的有30種期刊，頻次≥15次的期刊見圖1。中華醫院感染學雜志以211篇居于首位，中國感染控制雜志以48篇居于第二，護理研究、中華現代護理雜志、中國消毒學雜志、護士進修雜志、護理實踐與研究等期刊CRBSI相關文獻發表量均較高，期刊中護理學雜志較多。

2.2 作者合作情況 本研究共獲得作者3 894名，使用BICOMB軟件統計作者頻次≥4次的有48個，將48×48共現矩陣導入Netdraw軟件得到圖2所示的作者合作共線網絡圖。通過節點間的連線，可清楚地看到CRBSI研究領域有著明顯的作者合作關系，胡必杰(復旦大學附屬中山醫院)、吳安華(中南大學湘雅醫院)、高曉東(復旦大學附屬中山醫院)、陳玉平(南方醫科大學珠江醫院)、張京利(首都醫科大學宣武醫院)、王力紅(首都醫科大學宣武醫院)、 賈會學(北京大學第一醫院)、沈燕(復旦大學附屬中山醫院)、崔揚文(復旦大學附屬中山醫院)、竇英茹(江蘇省蘇北人民醫院)等作者處于較中心地位，節點大，連線數量最多；除此之外，其他作者之間關系合作也較密切，合作關系網絡較為密集。

圖1 CRBSI研究發文頻次≥15次的期刊名稱及頻次

2.3 發文機構分布 本研究通過對發文機構進行整理，共獲得機構1 041個，四川大學華西醫院位居第一，解放軍總醫院和中南大學湘雅醫院分別居第二和第三。科研機構發文頻次≥6次的有37所，分布于10個省、直轄市、自治區，均為醫院。按地區分析，北京市最多，多達8所機構；其次為廣東省，有7所機構；浙江省和江蘇省各有6所機構；上海市、湖北省和遼寧省各有2所，四川省、湖南省、陜西省和重慶市各有1所機構，具體見表1。

使用BICOMB軟件統計發文機構頻次≥6次的有37個，將BICOMB軟件統計得到的37×37共現矩陣導入Netdraw軟件得到圖3所示的發文機構合作共線網絡圖。解放軍總醫院、首都醫科大學宣武醫院、北京大學第一醫院、廣州軍區廣州總醫院、北京協和醫院、中山大學附屬第一醫院、江蘇省蘇北人民醫院、浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院、復旦大學附屬兒科醫院、西安交通大學第二附屬醫院、四川大學華西醫院、南京軍區南京總醫院等機構處于核心地位，彼此間合作關系最為密切，這些機構且分別與其他機構均有合作。

圖3 CRBSI研究發文機構共線網絡圖

2.4 基金項目 本研究共獲得189個基金項目，基金支持率為12.82%。國家自然科學基金項目居于首位，中國醫院協會基金項目居第二，頻次≥3的基金項目見圖4。在前30位基金項目中，國家級項目有3項，頻次總計24次，其余27項均為地方性省、市、自治區級基金項目，其中6項為醫院院內基金項目，頻次總計達12次。

圖4 CRBSI研究頻次≥3的基金項目名稱及頻次

2.5 發文地區分布 本研究對研究所在地區進行處理，共有33個省市。從省、市、自治區看，江蘇省和廣東省分別居第一和第二位，發文頻次≥40的省市見圖5；從地域分布分析，華東地區居第一，約占35.2%，華北、華中次之，分別占15.3%和12.7%，東北和西北分別占4.8%和5.3%，見圖6。

圖5 CRBSI研究發文頻次≥40的省市名稱及頻次

圖6 CRBSI研究發文地區地域分布

使用BICOMB軟件統計國省市名，將BICOMB軟件統計得到的33×33共現矩陣導入Netdraw軟件得到圖7所示的發文機構合作共線網絡圖。網絡圖以廣東省、北京市、江蘇省、四川省和湖北省為核心，各省、市、自治區之間合作較為明顯，中國香港地區與內地合作與中國臺灣地區相比，前者稍多，臺灣地區學者僅與甘肅地區有合作。

圖7 CRBSI研究省市地區共線網絡圖

2.6 高頻關鍵詞 本次研究對近義詞、同義詞進行合并處理，最終得到1 339個關鍵詞，出現頻次≥15的高頻關鍵詞有21個，見圖8。使用BICOMB軟件對出現頻次≥15的除去“導管相關血流感染”一詞后的20個高頻詞生成20×20共現矩陣，利用Netdraw軟件繪制出高頻關鍵詞共現網絡圖，見圖9。除去“導管相關血流感染”一詞，“中心靜脈置管”、“ICU”、“醫院感染”、 “集束化干預”、“護理”、“目標性監測”和“危險因素”等關鍵詞處于核心地位，連線數量最多，是研究關注的熱點。綜合高頻關鍵詞詞頻分布和網絡圖，目前CRBSI的研究領域主要集中在ICU、血液透析、腫瘤科室、新生兒科室進行中心靜脈置管時對CRBSI的預防、危險因素的探討、護理、感染的控制與對策、目標性監測和對血流感染持續的質量改進。

圖8 CRBSI研究高頻關鍵詞詞頻分布

3 討論

3.1 作者和發文機構的分布及合作情況 本研究結果顯示，在CRBSI領域，已初步形成了合作密切且發文量較為可觀的科研團體，機構以解放軍總醫院、首都醫科大學宣武醫院、北京大學第一醫院、廣州軍區廣州總醫院、北京協和醫院、中山大學附屬第一醫院、江蘇省蘇北人民醫院、浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院、復旦大學附屬兒科醫院、西安交通大學第二附屬醫院、四川大學華西醫院、南京軍區南京總醫院等機構為核心，高產作者以胡必杰、吳安華、高曉東、陳玉平、張京利、王力紅、賈會學、沈燕、崔揚文、竇英茹等為核心構成了合作網絡圖。發文機構以醫院為主，這與CRBSI的研究對象有關，CRBSI研究對象多為ICU、腫瘤科、血液透析患者。但是，高產作者以院內和同地區區域性合作為主，跨地區合作并不明顯。高產機構以華北、華中和華東地區為主，西北地區較為薄弱，可能的原因有：第一，與地區經濟發展水平、地區政策有關，對CRBSI領域的關注度及扶持資助不足；第二，與地區醫院的患者病源、病種和醫院自身的科室建設與管理有關。CRBSI多與中心靜脈置管、重癥診療相關，西北地區醫療水平和診療質量與發達、較發達地區相比，差距較大，雖然也有水平較高的三甲醫院，但數量不多，因此總體來說患者更集中于地區醫療水平更高的大型醫院。第三，與地區醫務人員學歷、科研知識水平和科研能力有關。東西地區醫療領域人才分布差距大，華東、華中、華北地區人才比較集中，如北京、上海、湖北地區高職稱、高學歷人才遠遠多于西北地區[5]，學歷對科研能力有一定的影響[6]。當前我國臨床護士學歷層次整體仍以中專和大專為主，本科及以上學歷的護士僅占13.2%[7]；就地區來說，華東、華北、華中發達地區以本科及以上學歷居多，且科研能力和科研知識方面強于西北地區，西北地區仍以中專和大專為主，本科及以上學歷人員嚴重缺乏。高學歷、高職稱人才的缺乏，使得在CRBSI領域的研究關注度有所欠缺，或者即使已有關注，但缺乏科研理論與能力，致使該地區科研成果較少。

圖9 CRBSI研究高頻關鍵詞網絡共線圖

3.2 基金支持薄弱 本研究得出，對于CRBSI相關研究的基金支持比例并不大，基金支持率僅有12.75%，且以地方性省、市、自治區基金項目為主，國家級項目和醫院內基金支持相對較少。可能與申報項目、申報人選題和標書書寫規范性[8]或科研人員缺乏課題申請的信息來源與指導[9]、基金自身立項方向、學科專項基金缺乏、地區醫院自身的建設和管理等方面有關。

3.3 研究熱點 領域研究熱點指某一段時間內研究數量較多的同一主題論文所探討的專題和觀點[10]。對于CRBSI的研究，主要集中于重癥患者、腫瘤患者、血液透析患者及新生兒等，主要集中于集束化干預、目標性監測和危險因素探討等方面。隨著腫瘤、心血管疾病、慢性呼吸系統疾病等疾病的患病率逐年上升，服務對象人數不斷上升，相關的重癥救治負擔和疑難手術的開展也有所增加。血管內導管插入，尤其是中心靜脈置管，是ICU常見診療手段，用于特殊藥物輸注、病情監護、血流動力學監測、給藥、胃腸外營養支持以及血液凈化治療等[2, 11]。新生兒尤其早產兒、(超/極)低出生體重兒存在早期喂養困難需腸外營養，輸液時間長但穿刺難度大，且血管活性藥物、抗生素等高滲藥物對血管刺激性強[12]，因此中心靜脈置管可以提供較為長期、安全的輸液通道。血液透析(HD)是RRT的主要方式，中心靜脈導管(CVC)被認為是較好的選擇。伴隨著中心靜脈置管的使用，由此引起的相關血流感染也隨之增加[13]，有研究表明，約90%的血流感染與中心靜脈置管有關[14]。所以，對于CRBSI的研究，已經引起了學者的關注，從危險因素、致病菌到感染的目標性監測、集束化干預或護理、感染控制和質量控制持續改進方面，均有了大量探討[4, 11, 13-16]。

通過統計計量學分析，采用共現網絡圖可視化分析，展現了CRBSI領域的研究現狀和研究熱點問題。CRBSI已引起國內學者的廣泛關注，該領域作者合作較多，以院內或同地區合作為主，機構間合作較為密切，基金支持以省、市、自治區項目為主，文獻發表期刊以中華醫院感染學雜志為主，省、市、自治區主要以華東、華北、華中地區為主，西北地區較薄弱，需加強不同區域間的機構和個人及科研團體合作；以“中心靜脈置管”、“ICU”、“醫院感染”、“集束化干預”、“護理”、“目標性監測”和“危險因素”為研究熱點。但是，目前對于CRBSI，缺乏國家層面的權威監測系統和相關權威數據；對其的干預措施較單一，基本集中于集束化干預或護理，缺乏其他干預措施的效果評價，不同干預之間的效果對比分析也存在明顯不足[15]，這可能也是未來對于CRBSI研究的一個有效的補充。此外，由于本研究僅選取中文和英文文獻，且所使用的軟件在對數據進行分析處理及結果呈現時有一定的的容量限制，可能會對研究結果造成一定的影響，研究有待深入。

[參考文獻]

[1] 國家衛生和計劃生育委員會.靜脈治療護理技術操作規范:WS/T433—2013[S].北京, 2013.

[2] 譚茜,程金蓮,李玉姣.臨床護理基金論文研究的可視化分析[J].護理研究, 2017, 15(31)：1821-1827.

[3] Eggimann P, Sax H, Pittet D. Catheter-related infections[J]. Microbes Infect, 2004, 6(11): 1033-1042.

[4] 朱敏,蔡源益,曹曉紅, 等.導管相關血流感染疾病負擔研究進展[J].中國醫院, 2016, 20(6):81-82.

[5] 秦小明, 王小萬, 馬曉靜, 等.我國醫療領域高職稱與高學歷人才現狀分析[J].中國衛生政策研究,2010,3(5):24-27.

[6] 鄭菲菲.三級甲等醫院護士科研能力與職業認同相關性研究[D].吉林:吉林大學, 2017.

[7] 國家衛生和計劃生育委員會.中國衛生和計劃生育統計年鑒[M].北京:中國協和醫科大學出版社, 2015.

[8] 李希明, 梁蜀忠, 孫金立.影響科研課題中標的主要因素與對策[J].中國醫藥管理, 2005, 25(7):35-37.

[9] 馬玉芬, 賴小星, 高宇, 等.臨床護理科研現狀及研究進展[J].中國護理管理, 2010, 10(9):89-92.

[10] 劉瑩瑩.21世紀以來我國高考研究的熱點領域、前沿主題和學術團體分析[D].大連:遼寧師范大學, 2014.

[11] 田春梅,李德保, 劉曉軍, 等.中心靜脈導管相關血流感染控制的探討[J].護士進修雜志, 2010, 25(8):726-727.

[12] 李女好, 劉麗華.經外周置入中心靜脈導管在極低出生體重兒中的應用及體會[J].吉林醫學, 2012, 33(15):3317-3318.

[13] Correa Barcellos F, Pereira Nunes B, Jorge Valle L, et al. Comparative effectiveness of 30% trisodium citrate and heparin lock solution in preventing infection and dysfunction of hemodialysis catheters: a randomized controlled trial (CITRIM trial)[J]. Infection, 2017, 45(2): 139-145.

[14] 許燕卿, 羅盛鴻, 李綺慈, 等.綜合干預措施對綜合ICU導管相關性血流感染發生率的影響[J].中華醫院感染學雜志, 2013, 23(4):757-759.

[15] 朱敏, 蔡源益, 曹曉紅, 等.導管相關血流感染疾病負擔研究進展[J].中國醫院, 2016, 20(6):82-83.

[16] Shanks RM, Sargent JL, Martinez RM, et al. Catheter lock solutions influence staphylococcal biofilm formation on abiotic surfaces[J]. Nephrol Dial Transplant, 2006, 21(8): 2247-2255.