神經內鏡下經鼻蝶竇垂體瘤切除術手術部位感染的影響因素

曾彥超, 易鳳瓊

(重慶醫科大學附屬第一醫院, 重慶 400016)

垂體瘤是臨床較為常見的良性腫瘤之一，其發病率達7.5～15/10萬，位居神經系統腫瘤的前3位，并呈現出逐年增多的趨勢[1]。垂體瘤的治療以手術為主，而神經內鏡下經鼻蝶竇垂體瘤切除術以其創傷小、恢復快等優點成為垂體瘤手術的首選術式，得到廣泛的臨床應用[2-3]。手術部位感染(surgical site infection, SSI)是神經內鏡下經鼻蝶竇入路行垂體瘤切除術的難治并發癥，一旦發生，會在一定程度上損傷患者神經功能，影響預后，嚴重者威脅患者的生命，增加患者經濟負擔[4]。查閱文獻顯示，神經內鏡下經鼻蝶竇入路垂體瘤切除術后并發SSI相關危險因素的研究報道較少，且尚無統一的結果[5]。本研究就神經內鏡下經鼻蝶竇入路垂體瘤切除術后并發SSI的相關因素進行分析，以期為有效預防和控制SSI的發生提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年4月—2017年4月我院收治的臨床診斷為垂體瘤，且在我院進行首次垂體瘤切除手術，手術方式為神經內鏡下經鼻蝶竇垂體瘤切除術(術后經病理檢查結果證實均為垂體腺瘤)的患者作為研究對象，排除術前已有顱內感染或術后3 d內出院的患者。

1.2 研究方法 通過麥迪斯頓手術麻醉信息系統回顧性查閱252例研究對象的病歷資料，包括患者的住院號、性別、年齡、身高、體重、手術名稱、手術持續時間、術前住院時間、住院日數、基礎疾病(糖尿病、低蛋白血癥等)、術中出血量、術中輸血、再次手術、有無植入物、術前抗菌藥物使用、SSI類型等。

1.3 SSI診斷標準 依據衛生部2001年頒發的《醫院感染診斷標準(試行)》進行診斷[6]，SSI包括表淺手術切口感染、深部手術切口感染及器官腔隙感染。

1.4 統計學方法 應用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析。定量變量的統計描述采用均數±標準差，均數的組間比較采用兩樣本均數比較的t檢驗，各組間率的比較采用χ2檢驗，以P≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 共納入研究對象252例，其中男性患者110例，女性患者142例。年齡為18～71歲，平均年齡(44.54±11.22)歲，體重41～89 kg，平均體重(65.93±10.71)kg。所有患者均采用全身麻醉，使用氣管插管，均有植入物；抗菌藥物均在切皮前30 min～2 h內輸注完，手術時間>3 h或術中出血量>1 500 mL患者追加一劑抗菌藥物；接臺手術均在常規清潔手術間后半小時接患者入室，術中患者均未出現低體溫，術中手術間嚴格控制人員(8～10名)；手術團隊均經過嚴格的外科無菌技術操作培訓，層流手術間每月空氣培養均合格，手術器械及無菌物品滅菌合格。

2.2 單因素分析 252例手術中有15例發生SSI，均為顱內感染，發病率為5.95%。單因素分析結果顯示手術時間長、術中出血量大、輸血、術前合并糖尿病、術后腦脊液漏是SSI的影響因素(均P<0.05)。見表1。

2.3 多因素logistic回歸分析 將單因素分析具有統計學意義的因素(糖尿病、術中出血量、輸血、手術時間、術后腦脊液漏)進行多因素logistic回歸分析，變量賦值見表2，按α入=0.05、α出=0.10的標準進行逐步回歸分析。結果顯示術后發生腦脊液漏(OR=21.758，95%CI：4.132-114.567)、術前合并糖尿病(OR=10.025，95%CI：2.267-44.335)和手術時間≥3 h(OR=11.622，95%CI：2.783-48.533)是發生SSI的獨立危險因素。見表3。

3 討論

隨著神經外科醫療水平的不斷提升以及神經內鏡微創技術的快速發展，神經內鏡下經鼻蝶竇入路行垂體瘤切除術也得到了廣泛的開展，并以其損傷小、恢復快等而得到了醫生和患者的認可[7-8]。SSI作為該手術常見并發癥，以顱內感染為主要感染部位，一旦發生，極難控制，嚴重影響患者預后，導致患者致殘、致死[9]。預防和控制該類手術SSI的發生，對促進患者的康復具有十分重要的臨床意義。

研究[10]發現，手術時間越長，污染的機會也越多，術后感染的可能性越大。劉海玉等[11]研究發現手術時間>4 h可增加顱內感染發病率，與本研究結論基本一致。顱內感染與術者操作水平、感染評價標準及社會因素等多方面的影響因素相關[12]。我院神經外科實行專科分組，一個醫療組負責一種疾病的手術，專科化能盡可能的縮短手術時間。另外手術團隊的默契配合、巡回護士與器械護士相對固定、術前物品準備充分均有助于縮短手術時間，保證患者安全。

表1 神經內鏡下經鼻蝶竇垂體瘤切除術SSI單因素分析

*：采用連續性校正χ2檢驗

表2神經內鏡下經鼻蝶竇垂體瘤切除術SSI相關因素賦值表

Table 2 Assignment of risk factors of SSI following NTPAR

表3 神經內鏡下經鼻蝶竇垂體瘤切除術SSI多因素分析

本研究發現糖尿病患者SSI發病率較高，與吳傳龍等[13]報道糖尿病是SSI的一項獨立危險因素相符。有研究[14-15]報道，術前合并糖尿病患者術后顱內感染發病率達16.5%，高于普通患者。糖尿病患者易引起組織水腫、缺氧，高糖環境也適于細菌生長，同時病理性高糖水平使炎性細胞趨化及吞噬作用下降，細菌不易被清除，再加上該手術屬于清潔-污染切口，均影響了傷口的愈合，進而增加了感染發生的可能性。臨床工作中術前均常規進行了血糖檢查，應根據檢查結果對患者血糖進行控制，對血糖的控制應該包括整個圍手術期，而不僅是術前或術中，術后血糖的控制也很重要。普遍認為患者的術前空腹血糖應控制在8～10 mmol/L[16]，而并非控制在正常范圍內。

本研究表明術后腦脊液漏是SSI的獨立危險因素，胡愛香等[17]對1 583例神經外科經鼻蝶竇垂體瘤切除術患者術后顱內感染影響因素的調查中發現術后腦脊液漏大大增加術后感染發病率，與本研究結論一致。本研究中20例患者發生了術后腦脊液漏，其中有8例發生SSI，發病率高達40%。腦脊液漏在經鼻蝶竇垂體瘤手術中非常常見[18]，因此，術中的操作需要更加謹慎與仔細，動作盡量輕柔、精準，避免術中損傷鞍膈表面的蛛網膜，避免發生腦脊液鼻漏。如果術中發生了腦脊液漏，應該仔細修補嚴實，及時用明膠海綿及腦棉輕壓，較小的漏口可用小功率電凝，較大的漏口應取自體脂肪輔以肌肉封堵漏口，生物膠粘合，加用人工腦膜，必要時輔以硬性物支撐，術區填入包繞止血紗布的明膠海綿，防止術后漏的發生；術后更換體位應緩慢，勿用力排便、打噴嚏等，避免顱內壓力突然增高沖擊造成薄弱的鞍膈破裂或已修補好的漏口破裂。若術后發生腦脊液漏，應積極妥善處理，如抗菌藥物的使用，嚴格臥床，避免體位突然變化，多數患者可于一周后恢復，如兩周后仍未好轉者，行腦脊液漏修補術，若處理不及時，容易發生SSI，甚至危及生命。

神經內鏡下經鼻蝶竇垂體瘤切除術以術野清晰、腫瘤切除徹底，創傷小、術后并發癥少、手術成功率高等優勢被廣泛應用于臨床[19]。SSI是該手術常見的術后并發癥，一旦發生，往往都是以顱內感染為主要表現，難以控制且后果嚴重。影響SSI的因素眾多，不同的學者其調查研究方法不一樣、各醫院的醫療資源及技術水平差異，其得出的影響因素結論也不完全一樣，醫護人員應該采取綜合的防控措施降低SSI，對引起SSI的危險因素，尤其是獨立危險因素，應給予特別的關注和防控，盡可能的降低SSI的發病率，促進患者康復。

[參考文獻]

[1] Tomita Y, Kurozumi K, Terasaka T, et al. A case of an adrenocorticotropic hormone-producing pituitary adenoma removed via electromagnetic-guided neuroendoscopy[J]. No Shinkei Geka, 2016, 44 (6): 473-479.

[2] Wolf A, Goncalves S, Salehi F, et al. Quantitative evaluation of headache severity before and after endoscopic transsphenoidal surgery for pituitary adenoma[J]. J Neurosurg, 2016, 124 (6): 1627-1633.

[3] 王磊, 屠媛舒, 孫政, 等.顯微鏡下經鼻蝶竇入路行垂體瘤切除術的療效[J].安徽醫學, 2015, 36(4):445-447.

[4] Guvenc G, Kizmazoglu C, Pinar E, et al. Outcomes and complications of endoscopic versus microscopic transsphenoidal surgery in pituitary adenoma[J]. J Craniofac Surg, 2016, 27(4): 1015-1020.

[5] Qiao N, Ye Z, Shen M, et al. Retinal nerve fiber layer changes after transsphenoidal and transcranial pituitary adenoma resection[J]. Pituitary, 2016, 19(1): 75-81.

[6] 中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準(試行)[S].北京, 2001.

[7] Zaidi HA, Awad AW, Bohl MA, et al. Comparison of outcomes between a less experienced surgeon using a fully endoscopic technique and a very experienced surgeon using a microscopic transsphenoidal technique for pituitary adenoma[J]. J Neurosurg, 2016, 124 (3): 596-604.

[8] 樊雁峰, 云亞濱, 高燕, 等.導航輔助內鏡下經鼻蝶竇垂體瘤切除術的療效分析[J].臨床和實驗醫學雜志, 2015, 14(23):1984-1986.

[9] Zhang C, Hu L, Ding X, et al. The role of sulfadiazine for the treatment of refractory intracranial infection[J]. Turk Neurosurg, 2015, 25 (6): 895-899.

[10] Abu Hamdeh S, Lytsy B, Ronne-Engstr?m E. Surgical site infections in standard neurosurgery procedures-a study of incidence, impact and potential risk factors[J]. Br J Neurosurg, 2014, 28(2): 270-275.

[11] 劉海玉, 周國平, 李東峰, 等.內鏡下經鼻蝶竇入路行腦垂體瘤切除術后并發顱內感染相關因素分析[J].中華醫院感染學雜志, 2017, 27(3):605-608.

[12] Lin C, Zhao X , Sun H, et al. Analysis on the risk factors of intracranial infection secondary to traumatic brain injury[J]. Chin J Traumatol, 2015, 18(2): 81-83.

[13] 吳傳龍, 曲新華, 毛遠青, 等.糖尿病和關節假體感染發病率的相關性研究[J/CD].中華關節外科雜志:電子版, 2014, 8(1):4-9.

[14] 馮海剛, 王彤.內鏡下經鼻蝶竇入路垂體瘤切除術顱內感染影響因素分析[J].中國醫學工程, 2015, 23(3):133.

[15] Rizvi AA, Chillag SA, Chillag KJ. Perioperative management of diabetes and hyperglycemia in patients undergoing orthopaedic surgery[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2010, 18(7): 426-435.

[16] Sebranek JJ, Lugli AK, Coursin DB. Glycaemic control in the perioperative period[J]. Br J Anaesth, 2013, 111(Suppl 1): i18-i34.

[17] 胡愛香, 李靜, 石月欣, 等.垂體瘤患者術后顱內感染影響因素與疾病負擔分析[J].中華醫院感染學雜志, 2016, 26(11):2488-2490.

[18] Sharma M, Ambekar S, Sonig A, et al. Factors predicting the development of new onset post-operative hydrocephalus following transsphenoidal surgery for pituitary adenoma[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2013, 115 (10): 195l-1954.

[19] 王縱.神經內鏡輔助下鼻蝶垂體瘤切除術治療垂體瘤效果分析[J].河南醫學研究, 2017, 26(1):128-129.