MSCT和MR在輸卵管積膿診斷中的價值

林含舜，楊登法

（臺州市立醫院，浙江 臺州 318000）

輸卵管積膿是婦科常見的炎性疾病。本病急性發作時常有發熱、下腹痛、盆腔包塊等病史[1]，但其病因復雜，臨床表現各異，誤診率高。在基層醫院，MR和MSCT應用在子宮、附件疾病檢查中較少。輸卵管積膿（或積液）與卵巢囊實性腫瘤在影像學上表現類似，但治療方法卻大不相同。為了提高對輸卵管積膿影像學表現的認識，現將本院近3年收治的經手術和病理證實為輸卵管積膿的39例進行回顧性分析，以提高對該病的影像學認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2015年1月～2017年12月經手術病理證實為輸卵管積膿的39例MSCT及MR影像學資料。年齡28～67歲，中位年齡37歲。以發熱、下腹痛為主要臨床表現者29例，同時伴下腹部包塊者24例；以慢性階段性下腹痛為主要臨床表現，同時伴下腹部包塊者9例；僅以盆腔包塊就診者1例；1例伴發急性化膿性闌尾炎。

1.2 檢查方法 （1）采用GE 64層Lightspeet螺旋CT機。平掃加增強掃描，掃描范圍自髂嵴至恥骨聯合下緣；患者仰臥位，平靜呼吸屏氣后掃描；掃描參數為 120kV，320mA，螺距 1.375mm，層厚 5mm，均行 1.25mm 層厚重建，FOV 350mm，矩陣 256×256；增強時通過肘靜脈注入非離子型對比劑，劑量2mL/kg，注入速率3.0mL/s，掃描在對比劑注射后30秒、70秒開始，作雙期掃描；行多平面重建觀察病變與周圍組織的關系。（2）用Philips Achieva 1.5T磁共振機，采用腹部線圈，行盆腔軸位、矢狀位和冠狀位成像。行自旋回波（SE）序列T1WI、快速自旋回波（FSE）序列T2WI成像，并加做脂肪抑制（Spair）序列，DWI采用橫軸位單次激發的SE/EPI技術（b 值等于 800s/mm2），層厚 5～7mm，間隔 1mm，FOV 320mm×266mm，矩陣 256×212，用高壓注射器經肘靜脈團注釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），劑量為0.1mmol/kg，流率2mL/s。MSCT和MR圖像均由高年資放射科醫師采用盲法分析，重點觀察以下征象：病變部位、大小、形態和邊界及其與周圍組織的關系，測量囊壁及分隔的厚度、強化幅度、強化特點，信號特征，ADC值等，并加以分析。

2 結果

在39例中，行CT檢查22例，MR檢查17例；病變位于右側18例，左側12例，同時累及雙側9例；病變囊腔最大約84mm×48mm×135mm，最小約5mm×6mm×8mm。30側附件區（CT16側，MR14側）病灶呈多發大小不等類圓形或不規則囊狀，部分病灶可呈串珠狀、分房狀改變（圖1），連續層面觀察囊腔可見不全分隔（圖2）；18側附件區（CT10側，MR8側）病灶呈彎曲管狀、臘腸狀、葫蘆狀改變，囊壁厚約3～5mm；79%（38/48）病灶囊壁厚薄均勻，21%（10/48）病灶囊壁厚薄不甚均勻；有18例病灶囊腔內壁可見數條輸卵管黏膜皺襞 （圖2）。92%（36/39）的病例同時可見盆腔少量到中等量積液，鄰近腸管局部水腫、增厚，直腸、膀胱周圍脂肪密度或信號增高、邊界模糊。CT增強雙期掃描：動脈期囊壁及分隔輕度強化，CT 值增加（35±10）HU，靜脈期進一步強化達峰值，囊壁及分隔均勻強化，CT值增加（75±15）HU。MR成像：大部分病例囊內容物T1WI呈低信號，少部分T1WI呈高信號或高低混雜信號，T2WI呈不均勻中等信號至高信號，在DWI上呈高信號，ADC圖呈低信號（圖3）；囊壁呈等或稍長T1稍短T2信號。MR增強掃描：囊內容物不強化，囊壁及分隔明顯均勻強化。

3 討論

盆腔炎在婦科急腹癥中居首位，近年來，其發病率有逐漸上升的趨勢。輸卵管積膿為急性盆腔炎的一種，常由致炎因子經子宮內膜向上蔓延引起輸卵管黏膜炎，輸卵管黏膜腫脹、間質水腫、充血及大量中性粒細胞浸潤，若有膿液積聚于管腔內則形成輸卵管積膿[2]。若輸卵管積膿沒有徹底治愈 造成卵巢感染，引發輸卵管卵巢膿腫，而少部分輸卵管卵巢膿腫是由闌尾炎、憩室炎或其他盆腔炎癥直接擴散所致[3]。

輸卵管積膿在MSCT和MR上常表現為附件區囊性腫塊，以單側為多見，也可為雙側同時發生，輸卵管積膿由于管壁充血水腫，一般輸卵管壁增厚明顯，厚度可達4～7mm[4]。輸卵管系膜長度固定，不能隨積液輸卵管腔的擴張而延長，故擴張輸卵管向系膜側彎曲[5]。本組以囊性占位為主者，囊壁增厚多為3～5mm，較為均勻，其內壁較光滑，無壁結節，多數為多房，可呈串珠狀改變，或者表現為彎曲管狀、臘腸狀、葫蘆狀囊性改變。輸卵管積膿外壁多較模糊，鄰近腸壁可受累，導致腸壁水腫增厚，管腔狹窄，管壁周圍滲出、模糊，直腸子宮陷凹處多見積液，周圍間隙脂肪密度或信號增高。CT增強掃描見囊壁較厚，管壁在動脈期輕度強化，靜脈期進一步明顯強化達峰值，靜脈期圖像最有診斷價值，囊壁及不全分隔均勻強化，部分囊性病灶內壁可見線條狀輸卵管黏膜皺襞。在MRI T2WI上囊內容物呈不均勻中等信號至高信號，T1WI呈低信號，在增強T1WI上囊壁呈環形強化；最具特異性的是膿液彌散受限、ADC值降低（平均 ADC 值為 1.2×10-3mm2/s），在 DWI上呈高信號，ADC圖上呈低信號，這也是輸卵管積膿與輸卵管積水（平均ADC值為3.0×10-3mm2/s）最顯著的區別。

圖2 女，43歲，因發熱、下腹痛5天入院，增強CT靜脈期示兩側輸卵管積膿，管壁增厚、均勻強化，左側囊腔可見不全分隔改變，囊壁相連，相鄰囊腔內側壁見數條黏膜皺襞，右側呈多發囊狀改變。

圖3 女性，38歲，因發熱，左下腹腫塊7天入院。3A：增強CT靜脈期橫軸位，系左側輸卵管卵巢膿腫，輸卵管管壁增厚、均勻強化，呈大小不等多發囊狀改變，部分囊腔相通；3B：增強CT靜脈期矢狀位重建圖像；3C：MRI T2WI抑脂橫軸位圖像；3D：MRI T2WI冠狀位圖像；3E：橫軸位 DWI，囊腔呈高信號；3F：橫軸位ADC圖，囊腔呈低信號；3G和3H：增強MRI橫軸位、冠狀位。

輸卵管積膿需與以下疾病鑒別：（1）輸卵管積水：輸卵管積水和輸卵管積膿在MSCT和MR上有類似表現。但輸卵管積水壁一般比較薄，約（1.4±0.2）mm，增強后輕微強化，周圍無明顯炎癥反應[6]。（2）子宮內膜異位癥：以卵巢子宮內膜異位癥最多見，呈單房或多房，多房病變各囊的囊內MRI信號不一、囊壁厚薄不一。大多數囊腫信號的特征性改變為T1WI呈高信號，T2WI呈高或稍低信號，這與異位囊腫內反復多次出血、血細胞的不斷分解、細胞內外正鐵血紅蛋白造成T1及T2時間不同程度延長有關[7]。（3）卵巢囊腫：多為單發圓形囊狀影，囊壁較薄，囊液密度低；在MR T1WI上呈低信號，在T2WI上呈高信號。（4）卵巢囊腺瘤：囊腺瘤分漿液性和黏液性。漿液性囊腺瘤常表現為單房囊腫樣改變，部分為雙房或多房，分隔纖細；黏液性囊腺瘤絕大多數為薄壁多房，常巨大，囊液密度較漿液性瘤更高、更不均勻，可見子囊內孫囊，后者僅見于黏液性囊腺瘤，為特征性表現[8]。（5）囊性畸胎瘤：腫瘤內常有多種組織成分，典型表現為病灶內見高密度骨化、鈣化成分和脂肪成分，軟組織成分可有明顯強化。少數可見脂-液平面，具有特征性意義[9]。（6）卵巢癌：多為囊實性腫塊，囊壁內緣不規則或見壁結節，增強后囊壁中等程度強化；MR成像在T1WI上實性成分呈中等信號，T2WI上中等至高信號，DWI上呈高信號，ADC圖呈低信號，增強后有不同程度強化。然而，卵巢癌通常不引起輸卵管擴張，為較特征性的表現。

通過對39例輸卵管積膿的CT、MR征像分析，輸卵管積膿的影像學表現有一定特點。囊性腫塊位于輸卵管所在區域，可呈多發囊狀、串珠狀、臘腸狀、葫蘆狀改變，囊壁明顯增厚，可見不全分隔，增強后明顯均勻強化，特別是MRI成像，由于膿液彌散受限，致囊內信號在MRI DWI上呈高信號，ADC圖上呈低信號，具有特征性，對該病的診斷及鑒別診斷具有重要價值。

[1] Rezvani M，Shaaban AM.Fallopian tube disease in the nonpregnant patient.Radiographic，2011，31（2）:527

[2] 樂杰，謝辛，豐有吉，等.婦產科學，6版.北京：人民衛生出版社，2004：270

[3] 夏瓊琳，沈健，毛新峰，等.輸卵管卵巢膿腫的CT、MR表現與病理對照分析.醫學影像學雜志，2013，23（9）:1452

[4] 高德宏，楊春勤，沈必先，等.輸卵管積液的CT、MRI診斷.醫學影像學雜志，2014，15（10）:1808

[5] 宋慶輪，張舉名，何才柏，等.輸卵管積膿、積液的CT、MRI診斷.醫學影像學雜志，2017，27（7）:1346

[6] 明兵.多層螺旋CT對輸卵管卵巢膿腫及輸卵管積水的診斷價值.中國醫學影像學雜志，2014，22（2）:87

[7] 陳，鄭曉林，郭友，等.盆腔子宮內膜異位癥的CT、MRI診斷及誤診分析.放射學實踐，2015，30（1）:68

[8] 周康榮，嚴福華，曾蒙蘇，等.腹部CT診斷學，上海:復旦大學出版社，2011:873

[9] 季學兵，王堂娟，羅藝，等.卵巢囊腺瘤與囊腺癌的CT征像及病理對照.中國 CT 和 MRI雜志，2014，12（6）:47