奧馬哈系統對全膝關節置換術出院后的護理

毛仙霞，黃小琴

（浙江醫院，浙江 杭州 310013）

全膝關節置換術 （Total Knee Arthroplasty，TKA）是指用假體代替病損關節的手術方法，能夠減輕疼痛、改善關節功能。TKA患者出院后仍要求持續康復鍛煉，由于疼痛、缺乏家屬支持等原因，康復依從性差，延緩康復進程[1]。奧馬哈系統是以解決問題為導向的程序框架系統，包括問題分類系統、干預系統和效果評價系統3個部分，在國外已廣泛應用于臨床、社區等領域。本研究將奧馬哈系統應用于TKA患者出院后的護理，觀察患者膝關節功能的恢復，為提高術后康復效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2016年3月本院行TKA的骨關節炎或風濕性關節炎的患者作為研究對象。納入標準:（1）骨關節炎患者，診斷符合《骨關節炎診治指南（2007年版）》的診斷標準[2]；類風濕關節炎患者，診斷符合2009年美國風濕病學會關于類風濕關節炎的診斷標準[3]；診斷后，行單側全膝關節置換術者；（2）無認知及語言溝通障礙；（3）患者及家屬同意參加本研究。排除標準：伴有其他嚴重心、肝、腎疾病、惡性腫瘤者。共納入符合上述標準的TKA患者72例，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各36例。觀察組：男11例，女 25 例；年齡 58～74 歲，平均（66.1±4.9）歲；體質量 55～79kg，平均（65.31±6.11）kg；對照組：男 9例，女 27 例；年齡 59～72，平均（65.7±4.4）歲；體質量56～77kg，平均（64.94±5.17）kg；兩組假體類型均為半限制骨水泥型。兩組性別、年齡、體質量、文化程度、假體來源等比較差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 責任護士對患者及家屬進行常規健康教育和出院后康復鍛煉指導。健康教育的內容包括：疼痛管理、康復鍛煉的介紹?？祻湾憻捴笇热莅ǎ簤和?、直腿抬高、屈膝練習具體步驟的示范，以及動作要領的講解。發放全膝關節置換術患者出院后康復鍛煉圖解及注意事項手冊。責任護士在術后1個月、3個月、6個月進行門診隨訪，了解康復鍛煉過程中存在的問題，提供及時指導，并且制定下一步的鍛煉方案。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上，應用奧馬哈系統對患者進行出院后護理。

1.2.2.1 成立研究小組 成員包括1名骨科醫師、1名康復治療師、1名護理組長、3名責任護士，所有成員均具有5年以上臨床工作經驗。骨科醫師負責術后康復鍛煉培訓，康復治療師負責康復鍛煉理論和技能的培訓，護理組長負責奧馬哈系統理論、干預流程和出院隨訪表使用的培訓；責任護士負責實施基于奧馬哈系統的延續性護理干預。

1.2.2.2 基于奧馬哈系統[4]設計TKA患者出院隨訪表 （1）對問題進行分類。對患者相關健康問題進行評估分類，集中評估有關疼痛、循環、神經-肌肉-骨骼功能的3個生理問題；以及身體活動、自我照顧2個健康相關行為問題。（2）干預措施。根據患者的健康問題分階段制定相應的計劃。患者術后2周左右出院，責任護士向患者及家屬發放康復鍛煉計劃表，提供分階段的康復鍛煉信息，患者及家屬根據患者每天鍛煉狀況進行記錄；術后2～4周，患者進行被動練習（家屬協助屈膝練習、肌肉按摩）及主動練習（坐位直腿抬高、平臥位屈膝、下蹲）；術后4～6周，患者根據前一階段康復鍛煉情況進行功能鍛煉（屈膝坐位起立、上下樓梯、墊高弓步）；術后6周，患者無異常情況，繼續康復鍛煉?；颊叱霈F狀況或有疑問，及時聯系責任護士，給予解答和指導。（3）效果評估。責任護士使用基于奧馬哈系統的TKA患者出院隨訪表，以面對面的方式對TKA患者進行評估。評估患者膝關節功能狀況及護理問題的改善情況，對未解決和新出現的護理問題，選擇相應的護理措施實行進一步的干預。

1.3 膝關節功能評估 膝關節功能評分 （HSS）由美國紐約?？漆t院制定，目前廣泛應用于膝關節功能的評估[5]，評估項目包括6個維度31個條目組成，滿分100分，包括疼痛30分（9個條目）、功能22分（9個條目）、關節活動度18分（1個條目）、肌力10分（4個條目）、屈曲畸形10分（4個條目）、穩定性10分（4個條目）。得分高，提示膝關節功能恢復好，總分≥85分為優，70～84分為良，60～69分為中，＜60分為差。兩組出院前、術后1個月、術后3個月、術后6個月，由責任護士進行基于奧馬哈系統的TKA患者出院隨訪表、膝關節功能的評估，采用統一的指導語，當場由責任護士詢問患者及家屬后填寫。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0分析數據，計量資料采用（±s）描述，采用t檢驗。計數資料采用%表示，用 χ2檢驗。

2 結果

出院后3個月、6個月時，兩組HSS評分較前次隨訪有明顯改善，其中觀察組HSS評分較對照組明顯升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組 HSS比較（±s，分）

表2 兩組 HSS比較（±s，分）

與對照組比較**P＜0.01，與出院前比較#P＜0.05，與出院前比較△P＜0.05

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3 討論

TKA患者術后膝功能恢復程度，除了與手術及圍手術護理有關，術后康復鍛煉護理也至關重要，這部分護理實施有賴于患者自主鍛煉及家屬配合。由于鍛煉技能缺乏、依從性差、術后疼痛等原因，其系統性和科學性難以得到保證，無法達到預期康復效果，延緩治療進程[6]。常規隨訪對患者的康復鍛煉指導欠具體，也缺乏系統量化的評估。因此，對患者出院后的康復鍛煉進行連續、有針對性的指導監督，對提高康復效果具有重要的意義。

奧馬哈系統旨在關注出院后的延續性護理對患者居家康復效果的影響[7]，強調出院后康復鍛煉的連續性和協調性，有利于提高患者的膝關節功能。本研究使用HSS評分工具Cronbachα系數為0.896，重測信度為0.890，具有較好的信效度，可較客觀的評估膝關節功能狀態[8]。本文結果顯示出院后3、6個月后觀察組HSS均高于對照組（P＜0.05），提示應用奧馬哈系統的護理干預后，能有效改善骨關節炎或風濕性關節炎膝關節置換術后的居家康復鍛煉效果，促進膝關節康復。這與國內相關研究[9]結果一致。

基于奧馬哈系統的隨訪，對患者神經-肌肉-骨骼功能方面的詳細評估，針對不同個體制定并落實鍛煉計劃，通過家屬協助和監督，提高康復鍛煉的依從性。另外，護士通過階段性的效果評估，了解患者出院后康復過程的進展和存在的問題，及時解決康復過程中遇到的困難。以上措施保證鍛煉計劃的完成進度，增強TKA術后康復延續性，促進患者膝關節功能的恢復。

綜上所述，基于奧馬哈系統的隨訪護理干預能促進TKA患者膝功能的恢復，有利于改善患者生理、健康相關行為領域的健康問題，保證居家康復的效率，促進患者康復。該護理模式可進一步推廣到基層醫院，進一步增加隨訪的便利度。

[1] 冷佳俐，高鳳輝.家屬同步教育的延續性護理對全膝關節置換術患者康復的影響.護理學雜志， 2015，30（24）：82

[2] 中華醫學會骨科學分會.骨關節炎診治指南（2007年版）.中華骨科雜志，2007，27（10）:793

[3] 張卓莉.類風濕關節炎新的分類標準誕生.中華風濕病學雜志，2010，14（3）:212

[4] 劉雪琴，譚曉青.奧馬哈系統的發展及在護理領域中的應用.中華護理雜志，2010，45（4）：369

[5] Kennedy D M，Strafford P W，Riddle D L，et al.Assessing Recovery and Establishing Prognosis Following Total Knee Arthroplasty.Phys Ther，2008，88（1）:22

[6] 陸麗娟，許勤，秦芳艷.全膝關節置換術后患者康復問題的研究進展.中國骨與關節雜志，2014，3（9）:685

[7] 趙旭玲，吳海飛，孫嬌.延續性護理對COPD穩定期肺功能及戒煙情況的影響.浙江實用醫學， 2018，23（1）:73

[8] Rupali N，Peter B，Mary M，et al.Prospective Randomized Trial of the Efficacy of Continuous Passive Motion Post Total Knee Arthroplasty:Experience of the Hospital for Special Surgery.J Arthroplasty，2015，30（12）:2364

[9] 莫翠蘭.人工膝關節置換術患者采用程序化護理及其對膝關節 HSS 功能評分的影響.中國社區醫師，2017，33（15）:133