DV-Ⅱ型登革熱的CT影像特征

吳芳，蘇進展，饒欽盼，樊樹峰

（浙江中醫藥大學附屬第二醫院，浙江 杭州310012）

登革熱是一種由伊蚊傳播登革熱病毒（Dengue viruses，DV）引起的急性傳染性疾病，在熱帶和亞熱帶地區廣泛流行。有4種不同血清型，即DV-Ⅰ、DV-Ⅱ、DV-Ⅲ和DV-Ⅳ型[1]。全世界每年大約有5000萬例出現于100多個國家，給這些國家帶來了重大的健康、經濟和社會負擔[2]。一旦感染了登革熱病毒，有可能發生登革熱、登革出血熱或重癥登革熱[3]。本文回顧分析了本院收治的登革熱患者CT影像學資料，旨在總結其影像特點和發展規律，進一步了解該疾病，提高DV-Ⅱ型登革熱的診斷及鑒別診斷、監測及療效判斷效率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年7～9月本院共收治登革熱患者218例，收集影像學資料胸部CT 140例，腹部CT 5例。入選標準：（1）生活在受登革熱病毒影響的區域；臨床癥狀有發熱、頭痛、肌肉疼痛、關節和骨痛，腹瀉腹痛、出血傾向等；臨床診斷白細胞和（或）血小板減少癥，血清學檢查單一血清登革熱IgM抗體陽性，并經PCR核酸檢測確診為DV-Ⅱ型登革熱的患者。（2）為診療行一次以上CT檢查。（3）排除存在活動性結核、腫瘤、慢性阻塞性肺病等其它與本次住院相關的胸部與腹部病變。

1.2 CT檢查方法 采用GE Highspeed 64排螺旋CT及GE Lightspeed 16排螺旋CT，圖像重建采用GE AW4.6工作站。胸部CT掃描參數：電壓120kV，自動毫安秒，層厚5mm，層間距5mm。患者取仰臥位，手臂上舉，頭部向前，吸氣屏息體積掃描。由2名高年資的放射科醫生分析胸部CT圖像，肺窗和縱隔窗的窗寬/窗位分別為1500HU/-700HU、350HU/50HU，腹部軟組織的窗寬/窗位分別為（150-180）HU/（45-85）HU，觀察記錄病變大小、分布、形態、密度及動態變化，對有爭議的部分通過討論達成共識。

2 結果

2.1 CT表現 胸部CT檢查結果陰性47例（33.57%），陽性93例（66.43%）。主要影像學表現有：肺小葉間隔增厚和斑片狀磨玻璃影（圖1）各36例（各 25.71%），胸腔積液 24例（17.14%），縱隔及（或）兩側腋下淋巴結腫大17例（12.14%）。肺結節灶17例（12.14%），其中單發14例，多發3例，胸膜反應 15例（10.71%），胸膜下線影 11例（7.85%），小斑片模糊影4例（2.86%），片狀肺實變影、局部支氣管擴張伴斑片影及葉間裂積液各2例 （各1.43%）。腹部CT表現：盆腔積液3例 （60%）（圖2），膽囊炎（圖 3）、腹膜炎、腹腔積液（圖 4）各 1 例（各 20%）。

圖1 兩肺下葉斑片狀磨玻璃樣模糊影（箭頭）

圖2 盆腔大量游離積液（箭頭）

圖3 膽囊、腹膜后及右腎前筋膜多發滲出性改變（箭頭）

2.2 影像學變化 本組7例住院期間因病情變化再次接受了胸部CT復查，兩次CT檢查間隔時間為3～12天，復查時肺部磨玻璃影明顯吸收1例、有所吸收1例，前后對比無明顯變化1例，新出現磨玻璃影或磨玻璃影密度增加3例，新出現胸腔積液或積液量增加3例，新出現縱隔淋巴結增大1例。本組表現為肺實變影和小斑片模糊影的患者，與細菌性肺炎胸部CT表現相仿，肺炎臨床癥狀表現不嚴重，在登革熱癥狀緩解后短期內痊愈。1例腹痛腹瀉的患者30天后腹部CT復查時膽囊、腹膜后及右腎前筋膜周圍滲出明顯吸收，腹腔及盆腔積液明顯減少。其中1例首次檢查表現為炎癥伴輕度支氣管擴張，胸腔少量積液（圖5A），5天后復查胸腔積液增多，肺磨玻璃影密度增高、增多（圖5B），胸水未發現紅細胞，可見少量念珠菌，考慮登革熱并發念珠菌肺炎（圖5C）。

圖4 腹腔大量游離積液（箭頭）

3 討論

圖5 登革熱并發念珠菌肺炎1例。5A：首次肺CT圖像，顯示支氣管局部擴張伴兩肺少許斑片狀高密度影，邊界不清；5B：5天后CT較之前兩肺多發斑片狀磨玻璃樣高密度影，邊界不清，兩側胸腔積液明顯增多；5C：胸水涂片顯示大量炎癥細胞及少量間皮細胞，未發現紅細胞或癌細胞。

登革熱病毒抗原可以結合血小板，使血小板聚集，破壞血小板結構，導致血小板減少，引發出血。如皮膚產生出血點或瘀斑，甚至形成血腫[4]，出現嘔血、陰道出血、血尿、顱內出血[5]，但發生率較低。本組僅有7例出現皮疹及牙齦出血。1例血小板計數雖降至24×109/L，但均未出血，與早期及時診斷有關。行CT檢查有助于早期診斷。胸腔積液是登革熱的最常見表現形式，大部分登革熱胸腔積液通過CT檢查發現[6]。本組胸腔積液發生率為29.2%。胸腔積液、腹腔積液與盆腔積液是由于登革熱病毒進入人體后靜水壓力不平衡導致[7]。大量的胸腔積液甚至會引起臨近的肺組織膨脹不全。登革熱管理指南已加入了液體管理的監測工作。胸膜下斑片狀磨玻璃樣影、小葉間隔增厚，胸膜下線影的病理為肺間質較多量液體和細胞滲出，間質增厚、細胞和滲出液積聚增多。Rodrigues等[8]分析了4例重癥登革熱死亡患者的肺組織標本，主要改變包括肺部充血、肺泡水腫、大出血等肺損傷。本組肺部改變最重4例表現為肺內彌漫磨玻璃樣斑片影、胸腔積液伴下肺膨脹不全，臨床早期表現為高熱、肌肉酸痛及輕微咳嗽偶有咳痰，2例四肢皮膚幾天后出現出血點，經臨床及時治療后復查肺部CT明顯好轉，無出血及咯血發生。CT檢查及復查能清楚地顯示登革熱影像學的表現與病情變化，有助于評估疾病進展及治療效果。

CT檢查不僅有助于早期診斷登革熱，部分征象還有助于提示聯合感染的存在。本組1例并發念珠菌肺炎，表現為支氣管擴張伴周圍多發斑片影，原因可能是登革熱病毒誘導免疫抑制[9]，損害單核細胞對肺組織的防御能力，增加登革熱病毒的毒力，肺上皮細胞受到損傷，引起細菌、真菌及其它病毒的入侵，加速肺細胞凋亡[10]，導致肺內感染加劇[11]。本組6例有肺大片實變或小斑片影，與肺間質改變不符，在登革熱癥狀緩解后短期內痊愈。這些影像征象提示登革熱感染有可能導致細菌性肺炎，提示在登革熱發熱后，臨床醫生還應注意細菌性肺炎的伴發可能，但到目前為止文獻報道仍較少[9]。

CT檢查在登革熱引發的急腹癥診斷方面也同樣具有重要作用。雖然腹痛、腹部壓痛與胃腸道功能紊亂是登革熱發病的關鍵階段 （發熱開始的第3～7 天）[12]，但在外科急腹癥中較為罕見[13]，尤其在登革熱散發的情況下，易誤導臨床醫生。本組5例接受腹部CT檢查的患者中有2例表現為急性腹痛腹瀉。登革熱可誘發膽囊炎、闌尾炎、胃腸炎、胰腺炎等其它臟器的損傷。本組1例腹部CT檢查結果表現為膽囊炎。登革熱誘發急性膽囊炎的機制目前還不清楚。膽汁與內毒素淤積、微血管動脈缺血和再關注損傷可能是引起急性膽囊炎的發病機制。登革熱膽囊炎膽囊切除后發現淋巴細胞浸潤膽囊壁[14]，與其它原因導致的膽囊炎膽囊壁周圍白細胞聚集不同。

登革熱屬自限性疾病，DV侵入宿主后，宿主能減慢病毒的合成速度，降低發生病毒血癥及器官受損的可能，即登革熱病毒感染并不一定會引起臟器損傷。本組接受CT檢查的病例中肺部損傷的發病率約66.43%，腹部損傷只有3例，未出現器官功能障礙。肺間質病變、胸腔積液、縱隔或腋下淋巴結腫大及多種腹部病變（盆腔與腹腔積液、膽囊炎等）可以一起出現，也可以單獨出現。

通過認識登革熱的影像學表現，可以為早期診斷登革熱提供影像學依據，并有助于和其它疾病進行鑒別，在監測登革熱病情的轉變和疫情的控制方面發揮重要的作用。

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