腹主動脈和雙側髂總動脈球囊阻斷在中央型前置胎盤伴胎盤植入剖宮產術中的比較

黃慧菲，王福美，吳永茂

（慶元縣人民醫院，浙江 慶元 323800）

前置胎盤是產科的重癥與急癥，是指妊娠≥28周胎盤附著于子宮下段，胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，位置較胎先露部低[1]。由于子宮下段蛻膜發育較差，導致胎盤絨毛易侵入子宮肌層，進而形成胎盤植入。而中央型前置胎盤屬兇險性前置胎盤，伴胎盤植入，甚至穿透胎盤，導致胎盤剝離不全，剖宮產術中易出現不可預見且難以控制的大出血，有增加子宮切除的風險，對母嬰造成生命安全的威脅[2]。目前，臨床針對疑似胎盤植入患者實施介入治療方案，即在數字減影血管造影 （Digital Subtraction Angiography，DSA）系統下，通過導絲、導管等器械，于目標動脈處選擇性插管，阻斷血供而達到控制出血量的目的[3]。根據阻斷的血管位置不同可以分為腹主動脈、雙側髂總動脈阻斷術、雙側髂內動脈阻斷術。目前，腹主動脈球囊阻斷術、雙側髂總動脈阻斷術研究應用較多，但臨床上關于這兩種阻斷術的利弊鮮有報道。本研究對98例中央型前置胎盤伴胎盤植入孕婦腹主動脈與雙側髂內動脈行球囊阻斷術，分析兩者可行性與安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年7月～2017年1月在本院擇期行剖宮產術的98例中央型前置胎盤伴胎盤植入孕婦，納入標準：妊娠≥28周宮內單胎活胎；符合《婦產科學》[4]相關診斷標準并經術前多普勒彩色超聲及磁共振成像診斷為中央型前置胎盤合并胎盤植入。按隨機數表法分為對照組和研究組，每組各49例。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究符合本院倫理委員會制定的倫理學標準，且所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般臨床資料

1.2 方法 兩組產科手術和球囊阻斷介入手術均由同一組經驗豐富的高年資產科和介入科醫師完成。對照組于剖宮產術前行雙側髂內動脈球囊阻斷術：在DSA系統下利用改良式Seldinger技術經雙側股動脈穿刺，8F動脈鞘成功置入后，分別于雙側髂內動脈內插入8F球囊導管，手推稀釋對比劑4mL，以充盈球囊，后實施髂內動脈造影。若髂內動脈血供阻斷良好，對比劑滯留于髂內動脈分支上，則即刻排空球囊，恢復血供。將雙側球囊導管體外部分進行固定，以預防球囊出現移位。然后將患者轉入手術室實施剖宮產術。研究組行腹主動脈球囊阻斷術：在DSA系統下利用改良式Seldinger經右側股動脈穿刺，12F動脈鞘成功插入后，于腎動脈以下的腹主動脈內置入10F球囊導管，注入無菌0.9%氯化鈉溶液，以擴張球囊，當雙足背動脈消失時將球囊排空。體外固定球囊導管，以預防球囊出現移位。然后將患者轉入手術室實施剖宮產術。

1.3 觀察指標 （1）球囊預置相關指標。統計兩組球囊預置時間、曝光劑量、曝光時間（由DSA提供）及胎兒透視時間。（2）圍手術期相關指標。記錄兩組子宮切除率、術中出血量、輸血量、手術時間、術后體溫和住院時間。（3）并發癥。手術期間，觀察并記錄兩組股動脈血栓、低血壓、腸梗阻、膀胱損傷等并發癥發生情況。（4）新生兒Apgar評分[5]，＜4分為重度窒息，4-7分為輕度窒息，10分為正常。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計數資料用百分比表示，行χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，行 t檢驗。

2 結果

2.1 球囊預置相關指標 研究組球囊預置時間、曝光劑量、曝光時間及胎兒透視時間顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組球囊預置相關指標對比（±s）

表2 兩組球囊預置相關指標對比（±s）

與對照組比較*P＜0.05

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2.2 圍手術期相關指標與新生兒Apgar評分 研究組子宮切除率、術中出血量和輸血量均顯著低于對照組，差異均具有統計學意義（P＜0.05）；而兩組手術時間、術后體溫、住院時間及新生兒Apgar評分與對照組比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。詳見表3。

2.3 并發癥 兩組并發癥發生率差異均無統計學意義（P＞0.05）。 詳見表 4。

表3 兩組圍手術期相關指標與新生兒Apgar評分比較（±s）

表3 兩組圍手術期相關指標與新生兒Apgar評分比較（±s）

與對照組比較*P＜0.05

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表4 兩組并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

中央型前置胎盤往往附著于子宮下段，常常合并胎盤植入，病情兇險，需要進行剖宮產手術，往往導致孕婦的產時、產后量出血。據統計，中央型前置胎盤伴胎盤植入孕婦剖宮產術中出血量高達4000～5000mL，若不及時采取有效措施控制出血，可危及產婦生命，死亡率達7%，而子宮切除率高于50%[6]。在剖宮產術中，球囊臨時阻斷術可達到迅速阻斷子宮血流、減少出血的目的，同時，手術結束后如確認無出血可立即抽癟球囊恢復血供。為防止相應供血區域出現缺血壞死，還可采用間歇阻斷的方式，靈活可控，降低了術中大出血的風險，減少了子宮切除率，保留了患者的生育能力。根據阻斷血管部位的不同，可分為腹主動脈球囊阻斷術、雙側髂總動脈阻斷術和雙側髂內動脈阻斷術。由于妊娠期子宮的血供由子宮動脈、卵巢動脈、髂外動脈等多條血管供血，因此，腹主動脈球囊阻斷術更有利于阻斷絕大部分的盆腔血液的供應，避免了其他血管的異位供血，控制出血效果更好，但阻斷腹主動脈的同時，下肢供血也同時被阻斷，若阻斷時間過長，易導致下肢缺血壞死及缺血-再灌注損傷的發生。而髂內動脈阻斷術由于盆腔組織豐富的側支血供及血管吻合的存在，對阻斷時間要求不是十分嚴格，但止血效果欠佳。

本研究結果表明，研究組術中出血量、輸血量顯著低于對照組，子宮切除率為12.24%，遠低于對照組的32.66%，究其原因為髂內動脈球囊阻斷術通過兩側髂內動脈放置球囊，取出胎兒后擴張球囊、阻斷雙側髂內動脈而降低出血量，但由于妊娠后期骶正中動脈、髂外動脈分支均參與盆腔供血，未對骶正中動脈阻斷，故止血效果仍未取得突破性進展。而腹主動脈球囊阻斷術中可全部阻斷盆腔內所有血供，顯著降低出血量及輸血量。且目前國際普遍認為阻斷時間控制在1小時內是安全的，不會造成下肢缺血壞死及缺血-再灌注損傷。本研究又采用了多次阻斷、間歇恢復血流的方式，有效避免了潛在可能發生的醫源性損傷。兩組新生兒Apgar評分差異無統計學意義（P＞0.05），說明兩種阻斷方法對胎兒的安全性均較好。

根據國際放射防護協會規定，當射線量＜100mGy時不會對胎兒或胚胎產生明顯損傷，而＞150mGy可增加胎兒畸形風險[7]。本研究結果顯示，研究組、對照組平均曝光劑量為2.99mGy、20.42mGy，均安全可靠，而研究組球囊預置時間、曝光劑量、曝光時間及胎兒透視時間均顯著低于對照組（P＜0.05），可能是由于髂內動脈球囊阻斷術需選插雙側髂內動脈，延長操作時間，導致X線對盆腔形成直接照射，增大胎兒接受輻射劑量[8]。因此，腹主動脈球囊阻斷術相對于雙側髂內動脈球囊阻斷術更有助于避免輻射，有利于胎兒健康。

球囊阻斷術常因穿刺股動脈而引起諸多并發癥，其中最常見的為股動脈血栓，其發生原因為孕婦股動脈相對纖細，而導管鞘置入后，大部分病例穿刺側足背動脈消失或減弱，經導管鞘將對比劑注入后顯示股動脈或髂外動脈血流停滯[9]。本文兩組各發生2例股動脈血栓，均未見嚴重并發癥，兩組并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05），表明兩種球囊阻斷術的安全性均較高。

結合文獻，本研究就腹主動脈球囊阻斷術的治療優勢作如下總結：（1）相對于雙側髂內球囊阻斷術而言，該阻斷術只需一側置入即可，具有置入時間和X線暴露時間短、操作簡便易行等特點；（2）可維持患者血流動力學穩定，促使手術視野處于無血狀態下，視野清晰，針對胎盤侵襲至子宮側壁或膀胱者便于精細的手術操作；（3）在一定程度上減少因動脈栓塞而引發的腹痛、發熱、早應激反應、下肢麻木等并發癥發生風險，且可避免遠端器官缺血壞死[10]。但該治療方案仍存在一定風險，如常見血栓形成、動脈破裂、球囊取出或排空困難等，但在經驗豐富的介入科醫生操作下，術前對腹主動脈直徑進行精確測定，并注意控制球囊預置時間，可降低動脈破裂等風險。

綜上所述，腹主動脈球囊阻斷術用于中央型前置胎盤伴胎盤植入孕婦剖宮產術中較雙側髂內動脈阻斷更安全。

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[3] 岳潔，劉曉華，申英.子宮動脈栓塞術在瘢痕子宮合并胎盤前置孕婦引產中的療效觀察.醫學臨床研究，2016，33（9）:1793

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