糖尿病腎病血液透析患者動靜脈內瘺的護理措施探討

張華俊

江蘇省人民醫院溧陽分院血透室，江蘇常州 213300

糖尿病腎病是導致終末期腎病的主要病因之一，近年來其發病率逐步升高[1]，目前，我國約40%的糖尿病腎病患者需接受維持性血液透析進行治療[2]。動靜脈內瘺手術可為血液透析提供良好的穿刺條件及血流量[3]，而針對糖尿病腎病患者的內瘺特點，采取專項護理措施則是提高護理質量、預防造瘺術后并發癥發生的關鍵[4]。該研究選擇2014年2月—2016年11月間在該院接受動靜脈造瘺手術、血液透析治療的糖尿病腎病患者42例，總結了糖尿病腎病血液透析患者動靜脈內瘺的專項護理措施效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院收治的糖尿病腎病患者42例。納入標準：所選病例癥狀、體征、病史及相關檢查結果均符合糖尿病腎病臨床診斷標準；于該院首次接受動靜脈造瘺手術并進行長期血液透析治療；透析4 h/次，3次/周，透析時血流量在200～260 mL/min間；在術后觀察至少1年。排除標準：研究排除了合并嚴重心腦血管疾病及精神疾病患者。利用隨機數表法將42例患者分為兩組，每組21例，觀察組針對動靜脈內瘺特點進行專項護理，該組男14例、女7例，年齡28～87歲，平均（55.68±4.26）歲；對照組給予常規護理，該組男13例、女 8 例，年齡 30～85 歲，平均（55.41±4.38）歲。 兩組患者年齡、性別等臨床資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究對象均知情同意，并已通過醫院倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 動靜脈造瘺術及內瘺穿刺方法 造瘺手術主要為穿刺、縫合前臂近腕部動脈與鄰近靜脈，穿刺操作應由經驗豐富的醫務人員來完成，以提高穿刺成功率。對內瘺進行穿刺前，護理人員應確保所吻合的靜脈、動脈血管直徑均應大于2.0 mm，嚴格執行無菌操作，穿刺可采用扣眼法、繩梯法，然后，離斷頭靜脈、橈動脈，將其從遠心端至近心端進行結扎和縫合。

1.2.2 動靜脈內瘺護理方法 （1）對照組采取常規護理，包括術前告知、健康教育，術后病情觀察、造瘺部位一般護理；（2）觀察組在圍術期則實施造瘺專項護理，除常規措施外，加行如下護理舉措。①心理干預，在術前通過舉例法、音樂法、交談法緩解患者壓力、增加患者治療信心、建立和諧護患關系[5]。②飲食護理，術后嚴格控制飲水、控制體重，并指導患者進食富含維生素、蛋白質食物以促進內瘺發育成熟[6]。③預見性護理，為預防內瘺血栓出現，在術后2～3 d，若瘺口無出血、無疼痛，可指導患者進行小幅度握拳、腕運動以促進瘺口血液循環，若發生血栓應使用尿激酶溶栓+華法令抗凝治療；為預防內瘺破裂、出血，應囑咐患者著衣寬松、禁止在造瘺手臂及手腕佩戴首飾、禁止在患側測量血壓，并減少造瘺肢的運動和負重；為預防穿刺部位感染，應保證內瘺肢皮膚干燥，護理人員在透析治療期間應密切觀察穿刺點情況，若出現血腫、滲血等情況應及時處理并在表面涂抹抗生素軟膏[7]。④內瘺鍛煉指導，為促進內瘺發育，可指導患者應用造瘺肢手臂握球訓練3次、10 min/次，運動后在吻合口加止血帶輕壓、松開，重復3次/d，每次按壓30 min后松帶，以促進靜脈球正常舒張[8]。另外，盡量不要過早使用內瘺，患者平時要注意內瘺的自檢。

1.3 觀察指標

①比較兩組內瘺成熟時間：動靜脈內瘺自體成熟時間指手術結束后至內瘺能夠滿足穿刺操作和透析治療要求、血流量充足所經歷時間，內瘺成熟不良至術后12周后仍存在穿刺困難或透析泵血流量低于200 mL/min的情況，并在術后6周開始應用彩色多普勒超聲對內瘺結構、發育情況進行評估和監測，每3個月1次；②比較兩組造瘺并發癥，收集并記錄手術后1年內兩組出現的造瘺并發癥事件，包括穿刺點感染、內瘺血栓及內瘺血腫等，根據患者主訴及物理檢查（觸診、視診和聽診）進行判定；③比較兩組護理滿意度：造瘺手術后6周，采用自制的《動靜脈內瘺護理情況調查表》對兩組患者對造瘺手術圍術期的護理滿意程度進行評估，內容包括護理態度（10分）、護理操作（10分）、護理觀察（10分）等，評分越高，滿意度越好，總分0～30分，25～30分為非常滿意，18～24分為基本滿意，低于18分為不滿意，護理滿意度=非常滿意率+基本滿意率。

1.4 統計方法

用Excel 2016軟件收集并整理相關研究資料，用SPSS 19.0統計學軟件對兩組數據進行統計，計數資料[n（%）]進行 χ2檢驗，計量資料（±s）進行 t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組動靜脈內瘺成熟時間對比

首次造瘺后12周內，兩組均未發生內瘺成熟不良情況，兩組患者首次造瘺后動靜脈內瘺的成熟時間比較。見表1。

表1 兩組血液透析糖尿病腎病患者動靜脈內瘺成熟時間比較[（±s），周]

表1 兩組血液透析糖尿病腎病患者動靜脈內瘺成熟時間比較[（±s），周]

組別內瘺成熟時間觀察組（n=21）對照組（n=21）t值 P值7.12±1.17 8.09±1.04-4.016 0.000

2.2 兩組動靜脈內瘺并發癥情況比較

兩組患者術后1年內的動靜脈內瘺并發癥事件比較，觀察組內瘺并發癥發生率為4.76%，顯著低于對照組 19.05%（P＜0.05）。 見表 2。

表2 術后1內兩組患者動靜脈內瘺并發癥的類型及發生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者對于動靜脈內瘺護理的滿意度

觀察組內瘺護理滿意度為95.24%，明顯高于對照組 76.19%（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者動靜脈內瘺護理的滿意度比較[n（%）]

3 討論

研究表明，維持性血液透析的患者動靜脈內瘺壽命一般長達4～5年，能提供可長期使用的血管通路，另外，動靜脈內瘺也能增加血流量、提高穿刺成功率，為透析治療提供良好的條件。

糖尿病腎病患者的血管情況較為特殊，具有血黏度高、薄壁、管細、血管彈性差的特點，因此，術后內瘺成熟相對緩慢，也非常容易出現內瘺出血、血栓和穿刺點感染等并發癥，這些都可能誘發內瘺發育不良、縮短內瘺壽命、影響透析效果[9]，由此可見，如何提高造瘺手術的圍術期護理質量就顯得尤為重要。進一步分析可知，導致術后內瘺發育不良、內瘺并發癥的因素較多，如患者依從度差、飲食不合理、術后造瘺肢護理不良、造瘺肢缺乏鍛煉等。另外，應積極控制好血糖及血壓，防止因血壓過低引起血容量不足而導致內瘺閉塞。

該院針對糖尿病腎病患者心理特點及內瘺生理特點制定了專項的護理措施，研究結果顯示，觀察組動靜脈內瘺成熟時間、動靜脈內瘺并發癥率及造瘺術圍術期護理滿意度均顯著優于對照組（P＜0.05），從數據上看，專項護理使內瘺成熟時間由（8.09±1.04）周縮短至 （7.12±1.17）周，使并發癥率由19.05%降低至4.76%，使護理滿意度由76.19%提升至95.24%，這樣的結果也提示心理干預、飲食護理、預見性護理措施、造瘺肢鍛煉等護理措施取得了良好的護理效果，值得在臨床護理中實踐，這與馮磊等[10]關于糖尿病腎病血液透析患者動靜脈內瘺護理措施有助于預防造瘺并發癥、促進內瘺成熟的研究結果一致。但與馮磊等研究不同的是，該院在護理過程中針對動靜脈內瘺特點進一步細化和改良了相關護理措施，同時引入了護理滿意度作為觀察指標，更全面地評估了專項護理成果。

綜上所述，針對糖尿病腎病患者血液透析動靜脈造瘺特點，采取專項護理措施，有助于預防造瘺并發癥，促進內瘺成熟，提高護理滿意度。

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[3]田芳,隋金華,劉靜.維持性血液透析中糖尿病腎病患者的護理體會[J].心理醫生,2016,22(20):153-154.

[4]呂洪玉,吳章樹.優質護理對老年糖尿病腎病血液透析患者的影響分析[J].醫藥,2016,7(8):31.

[5]李伯娟.糖尿病腎病患者血液透析的護理[J].醫學信息,2015,35(34):119.

[6]吳碧金，孫香燕，戴娟，等.老年糖尿病腎病血透患者內瘺護理研究[J].糖尿病新世界,2017,20(10):135-136.

[7]程麗娟.持續質量改進對糖尿病腎病血液透析病人動靜脈內瘺維護效果觀察[J].護理研究,2016,30(11):1390-1392.

[8]廖毅梅.糖尿病腎病血透患者內瘺護理及并發癥的預防[J].飲食保健,2016,3(15):51.

[9]徐志波,潘敏麗,陳麗,等.扣眼穿刺在自體動靜脈內瘺中的護理[J].現代實用醫學,2016,28(7):970-971.

[10]馮磊,張萬芳.糖尿病腎病血液透析患者動靜脈內瘺的護理措施探討[J].新疆醫學,2017,47(7):792-794.