中風患者鎖骨下中心靜脈導管堵塞的原因分析及預防對策

游佳

江蘇省中醫(yī)院針灸康復科，江蘇南京 210029

中心靜脈導管（CVC），臨床上是指把靜脈導管的末端置入到人體中心靜脈的全部靜脈導管的總體概述。中心靜脈導管并發(fā)癥較多，其中最常見的并發(fā)癥為導管堵塞[1]。因患者病情需要，頻繁使用血制品、腸外營養(yǎng)等高滲液體，使導管堵塞成為中心靜脈導管常見的并發(fā)癥之一[2]。該研究隨機抽取了該院2014年1月—2015年12月期間治療的58例中風患者，總結分析了鎖骨下中心靜脈置管患者導管堵塞出現(xiàn)的原因，并提出了針對性有效的預防干預措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組58例患者，男性42例，女性16例，年齡56～88歲，均為中風后并發(fā)嚴重肺部感染患者，需長期定時定量輸注抗生素，部分患者需提供靜脈營養(yǎng)供給，并輸注甘露醇等高滲性液體。納入標準：住院天數(shù)≤14 d，住院期間輸液均采用鎖骨下深靜脈置管。置管留置時間為14～30 d。該組共有12例發(fā)生相關并發(fā)癥。其中導管堵塞5例。該次所選病例均經(jīng)過倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。

1.2 材料與方法

中心靜脈導管均采用美國BD公司生產(chǎn)。固定敷料選用3 M公司生產(chǎn)的10×10.5 HP貼膜。接頭選用可來福正壓接頭。由醫(yī)生在無菌技術原則下進行置管，妥善固定。護理方法：每次輸液前需抽回血，再用10 mL預充式導管沖洗液脈沖式?jīng)_管，輸液結束后需用10 mL預充式導管沖洗液脈沖式?jīng)_管，后用稀釋肝素液10 mL脈沖+正壓封管。導管在置管后第2日常規(guī)進行換藥護理，且每隔7 d接受1次針對性護理，主要是正壓接頭、貼膜的更換。同時，對患者液體輸注過程中的速度予以細致觀察，但是不得使用注射器回抽血液，且以沖管阻力來判斷分析導管是否堵塞。

2 結果

58例患者中，一次性留置導管成功的有54例，占93.1%；氣胸2例，占3.44%；穿刺點滲血1例，占1.72%；穿刺點感染1例，占1.72%；靜脈炎 2例，占3.44%。見表1。

表1 深靜脈置管相關并發(fā)癥發(fā)生率

該組58例患者留置導管期間，發(fā)生相關并發(fā)癥12例，其中導管堵塞5例，堵塞案例中，通過臨床及時有效的干預處理后，該研究中導管再次被疏通3例，2例由于堵塞尤為嚴重，再加上患者不適癥狀較多，因此只得拔管處理。見表2。

表2 深靜脈置管堵管及再通率

3 原因分析

3.1 患者因素

3.1.1 疾病相關因素 該院大多為康復期患者，主要以康復為主，一般不采取長期輸液，但中風患者年事已高，病情隱匿，并發(fā)癥多且變化快，常常并發(fā)嚴重肺部感染，患者長期嘔吐、吸痰、便秘、咳嗽等均會造成上腔靜脈壓力驟然提升，血液反流到導管中，干擾了凝血機制，再加上導管中不存在纖溶物質(zhì)，管腔狹小，液體流速慢等，最終在導管內(nèi)形成血塊。

3.1.2 血液相關因素 中風患者血液長期處于高凝狀態(tài)，血流動力減慢，在每次輸液前抽回血后快速凝固，形成血栓堵塞導管；CVC導管需要長時間置入到患者身體中，如果患者劇烈咳嗽、翻身、拍背等，導管在體內(nèi)常常會發(fā)生晃動，導管尖端則會使得血管壁破損，從而大量血小板凝集形成血栓，使得導管堵塞。

3.2 護士因素

3.2.1 封管因素 ①封管操作不正確，未按照先脈沖式，再正壓封管的方法，導致血液回流現(xiàn)象的出現(xiàn)，堵塞導管；②封管液量并未符合標準；③液體輸注過程中，沒有及時更換液體，使得靜脈通道內(nèi)部壓力迅速降低，血液出現(xiàn)逆流現(xiàn)象，堵塞導管；④導管被外部因素影響打折或壓住；⑤留置時間長，導管漂浮在血管中，造成血液動力學改變，出現(xiàn)一些渦流，從而漸漸演變成微血栓；⑥針對輸液間歇期患者，臨床醫(yī)務人員并未對其予以有效指導與管理，封管護理操作不規(guī)范，沒有定期沖洗導管，久而久之，導管被堵塞。

3.2.2 藥物因素 ①營養(yǎng)價值高的液體輸注，例如氨基酸、高蛋白、高糖分、脂肪乳等液體時，由于其這些液體分子較大，粘稠度高，輸注速度慢，因此極易依附在導管內(nèi)部，長期如此，則會堵塞導管；②輸注甘露醇、高濃度電解質(zhì)等；藥物對血管有刺激性，且藥物容易在導管內(nèi)析出結晶黏附于管壁，形成堵塞；③藥物之間存在配伍禁忌，在連續(xù)給藥過程中，未合理安排給藥順序，使有配伍禁忌的2種藥物在導管內(nèi)相溶，深刻改變管腔pH值，導致藥物大量沉淀下來，堵塞導管[3]。

4 預防措施

4.1 防止導管堵塞的關鍵

①正確沖管，掌握正確封管技術：每日輸液前，先抽回血，確認導管在血管內(nèi)，隨即用10 mL預充式導管沖洗液脈沖式?jīng)_管，沖管時需判斷沖管速度及有無阻力，輸液過程中如遇高濃度藥物、限制滴速、易結晶藥物及需嚴格緩慢泵入藥物時，需每隔2 h用10 mL預充式導管沖洗液脈沖式?jīng)_管，以確保導管通暢，輸液完畢，需用10 mL預充式導管沖洗液脈沖式?jīng)_管，后用稀釋肝素液10 mL脈沖+正壓封管，每次脈沖+正壓封管是預防導管堵塞的關鍵，正確的沖封管，可明顯延長CVC導管留置時間及使用效果[4]。②靜脈滴注或擠捏輸液器不能代替沖封管；③盡量不要在置管同側的肢體上測量血壓、抽血等，不提重物或受壓等；④如導管內(nèi)有回血或置管處滲血等，應及時通知醫(yī)護人員查看及處理，以免導管堵塞[5]。

4.2 及時巡視

①經(jīng)常巡視病房，定時觀察并記錄輸液記錄單，及時更換滴完的液體，防止輸液通路壓力降低導致回血堵塞管路；②保持穿刺部位清潔干燥，每周更換敷料1次。如有分泌物、血液滲出或敷料潮濕、脫落等，應及時更換敷料，選擇合適大小、材質(zhì)的敷料可保證導管穿刺點的無菌狀態(tài)，避免導管移位或意外滑脫；③輸注高濃度藥物、輸液滴速＜50 d／min、易結晶藥物及需嚴格緩慢泵入藥物時，定期沖管，減少有形成分的附著，防止導管堵塞[6]。

4.3 長期留置導管或血液高凝狀態(tài)的老年患者的預防

在醫(yī)生醫(yī)囑下，可配合進行抗凝治療，使用低分子肝素4 000～5 000 U皮下注射q12 h，可防止血栓，降低再中風險，并可減少導管堵塞。置管超過2周后，每周使用0.1 mmol/L的碳酸氫鈉2 mL沖洗管腔1次，以分解磷酸鹽沉淀，減少堵管機會[7]。

4.4 輸液注意事項

在液體輸注過程中應高度重視相關藥物配伍禁忌，避免不同藥物混合后細小顆粒堵塞導管，盡可能不把營養(yǎng)價值高的液體排列在最后一組，兩組高營養(yǎng)液體之間應輸入等滲透液體，護理人員原則上應先輸注高營養(yǎng)液體，然后再輸注等滲液體；輸注過程中，臨床醫(yī)務人員應勤于巡查。值得注意的是，護理人員應先用生理鹽水對導管沖洗兩次以上，輸注完成后也應對導管進行快速沖洗，避免相關藥物殘留于導管中，大量累積則會堵塞導管。增加病房巡視此時，更換液體要及時，避免液體滴空。

4.5 加強醫(yī)務人員專業(yè)技能知識

醫(yī)院應高度重視醫(yī)務人員專業(yè)技能培訓，要求醫(yī)務人員嚴格遵守無菌操作流程，定期更換藥物，如果出現(xiàn)潮濕或污染情況應迅速更換紗布或貼膜。為了避免導管打折或受壓，外露的導管應將其整理為U型或S型，并予以有效固定。同時，必要情況下，可對患者肢體進行固定。

5 導管阻塞的護理

①臨床操作前，護理人員應向患者及家屬進行詳細解釋，解答患者的各種疑惑，以此來有效緩解患者焦慮、緊張等不良情緒，主動配合臨床工作，預防因高度緊張而出現(xiàn)肌肉、血管痙攣癥狀，增加送管的難度，從而穿刺失敗。②輸注黏附性強、營養(yǎng)液時，應對導管進行脈沖式?jīng)_洗，可選用10 mL預充式導管沖洗液，每次操作時不得抽回血，沖管過程中應把控好速度與壓力，避免患者血管內(nèi)膜的損傷，使得患者疼痛不已，誘發(fā)靜脈炎。③導管阻塞的護理：當導管阻塞現(xiàn)象出現(xiàn)時，護理人員應迅速查看是否折斷，患者體位是否合理，無法確定的情況下可指導患者接受X線檢查，以此來確定導管位置。如果通過以上一系列的檢查結果正常的話，應對導管進行溶栓處理，但是不得暴力沖管，避免意外的出現(xiàn)。

6 討論

目前，醫(yī)學技術迅速發(fā)展，深靜脈置管術也隨之得以廣泛運用[8]。CVC(central venous catheten)是經(jīng)頸內(nèi)靜脈插入的中心靜脈導管，也是腫瘤患者難以置入PICC的情況下所采取的主要方法之一，以確保抗腫瘤用藥、惡液質(zhì)或輸入有刺激性的藥物進行治療。同時，中風患者使用CVC，穿刺成功率較高，導管費用較低，廣泛運用于中風患者臨床治療中。中風患者治療過程中置入CVC，有利于確保患者臨床各項治療的順利開展，為臨床治療提供便捷，且不妨礙患者肢體進行康復鍛煉，較之PICC等置于肢體上的導管更加有優(yōu)勢，大大預防了靜脈炎等并發(fā)癥的出現(xiàn)。中風患者鎖骨下中心靜脈置管后可能會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中導管堵塞出現(xiàn)較為頻繁，發(fā)生率高達21.3%～31.76%[5]。該研究結合表明，中風患者鎖骨下中心靜脈導管堵塞的常見原因為疾病相關因素、高凝狀態(tài)、封管因素、藥物因素、導管異位等，同馮蓓研究[10]相一致。

基于此，該研究提出針對性、有效的護理干預措施，以此來有效避免了導管堵塞情況，使得患者疼痛感和經(jīng)濟壓力降低，積極配合臨床工作，促使了患者早日康復。但該次研究由于CVC導管置管并非中風患者必須使用的藥物輸注方法，因此研究樣本還不夠充分，而且CVC臨床多為盲穿，也導致一部分患者未能成功置入CVC導管，而目前PICC導管置入已經(jīng)使用B超引導，因此如果今后能夠引入B超引導進行CVC置管，可以大大提高成功率，增加臨床的認可度與及普及度，為臨床中風患者的治療方式開拓道路。

綜上所述，CVC具有成本低、帶管方便、不影響康復等諸多優(yōu)點，如果能夠繼續(xù)加強置管成功率以及護理的有效性，預防出現(xiàn)堵管等并發(fā)癥，可以更加有利于中風患者的臨床治療。

[1]董明芬，韓艷萍，林愛寶，等．集束干預策略下單次封管防范中心靜脈置管堵管的研究[J]．護士進修雜志，2012，27(14)：1301-1303．

[2]楊浪.中心靜脈置管堵管原因分析及對策[J].醫(yī)學信息,2016,29(z1).

[3]海仁沙古麗·阿不都.應用思樂扣固定預防CVC置管患者脫管的原因分析及對策[J].臨床研究,2016,24(7)：185．

[4]曹麗君,王妍.腦卒中偏癱患者靜脈輸液存在的安全問題與處理對策[J].心理醫(yī)生,2016,22(28):159-160.

[5]韓靜.腫瘤患者外周置入中心靜脈導管全程堵管的原因分析及護理對策[J].醫(yī)學美學美容旬刊，2015（2）：14.

[6]董玲，陳卉.經(jīng)鎖骨下置入中心靜脈導管堵塞原因分析及護理[J].醫(yī)學信息，2014(15)：140.

[7]肖錦鳳.鎖骨下深靜脈導管堵塞的預防及護理[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2013,32(2):161-162.

[8]肖熙,邱小芩,胡瓊燕,等.鎖骨下留置中心靜脈導管堵塞328例的關聯(lián)性分析[J].中國臨床新醫(yī)學,2016,9(3):255-258.

[9]馮蓓.中心靜脈導管堵塞的原因及護理對策分析[J].臨床研究,2016,24(10):115-116.