阻生齒拔除術中笑氣吸入在咽反射敏感患者的臨床應用

竇尉尉，岳從雷，張廣德，徐寧，呂慶，高德

濟寧口腔醫院口腔頜面外科，山東濟寧 272000

阻生齒拔除術是臨床口腔科治療下頜阻生第3磨牙的常用方法，下頜第3磨牙阻生會引起急性冠周炎、下頜關節功能紊亂、牙囊腫、牙齒齲壞、三叉神經痛等，給患者造成了巨大的困擾，影響患者正常咀嚼功能，降低了患者的生活質量[1]。及時給予阻生齒拔除術可以拔除阻生齒，減輕患者的痛苦[2-3]。咽反射敏感患者對異物刺激的反應強，在手術操作過程中，高速渦輪牙鉆噴水、器械的使用都會刺激咽喉，引起嘔吐、惡心、焦慮，不利于手術的順利進行。所以，選擇對咽喉刺激性小、安全性高的麻醉藥物對咽反射敏感手術患者直觀重要[4]。該文就該院2016年3月—2017年3月收治的100例采用阻生齒拔除術治療的咽反射敏感患者給予笑氣吸入局部麻醉，取得了較為滿意的成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察對象選用該院收治的100例采用阻生齒拔除術治療的咽反射敏感患者，根據不同鎮痛方式分為A組、B組。A組50例患者中男患27例、女患23例；體質量 48～80 kg，評價（62.2±7.6）kg；年齡 18～68 歲，平均年齡為（41.8±4.3）歲；B組50例患者中男患26例，女患 24 例；體質量 46～78 kg，評價（61.8±7.5）kg；年齡 19～69歲，平均年齡為（40.5±4.2）歲；兩組患者體質量、性別等一般資料經統計學處理差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：①所有患者均有下頜第三磨牙阻生；②美國麻醉醫師協會ASA分級:I～II級；③獲得醫學倫理會批準，簽署《知情同意書》。排除標準：①合并有呼吸道感染、慢阻肺患者；②有拔牙術禁忌證患者；③年老體弱、孕婦；④對笑氣過敏患者。

1.2 方法

所有患者術前禁食禁飲2 h，穿著寬松衣物。取下義齒、首飾、隱形眼鏡等物品，告知患者手術步驟、作用、注意事項，做好術前檢查和準備。需要準備的器械包括鼻罩、拔牙器械、壓力表、瓶裝笑氣、氣體導管、高速手機、拔牙鉗、手術刀片、血壓計、去骨阻力種植手機、骨膜分離器、心電監護儀、搶救設備等。

A組給予笑氣（國藥準字 H20113413）吸入局部麻醉，患者取半臥位，選擇合適型號的鼻罩。徹底消毒處理后，將鼻罩固定于鼻部，氣囊監測通氣量，氧流量為6～7 L/min，吸氧5 min。打開笑氣，濃度為30%，引導患者緩慢呼吸。逐漸增加濃度，詢問患者感受，麻醉起效時患者有眼神迷離、感覺輕松、麻木、想睡覺感覺等癥狀。5 min后笑氣濃度約為40%左右，然后給予2%鹽酸利多卡因注射液（國藥準字 H13022313）2.5 mL對下頜頰神經、牙槽神經、舌神經進行阻滯麻醉，實施渦輪牙鉆拔牙。笑氣停用后給予體積分數為1的氧氣5～10 min，以患者恢復正常感覺為度。協助患者離開牙椅，候診室觀察15 min。

B組給予鹽酸丁卡因膠漿（國藥準字H61022993）局部涂抹麻醉，將5 g鹽酸丁卡因膠漿涂抹于咽后壁黏膜表面、口咽部，涂抹3次進行局部麻醉，然后實施渦輪牙鉆拔牙術，術后觀察15 min。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者術前、術中及術后的VAS評分、血氧飽和度、血壓、心率變化情況，記錄兩組患者對操作的咽反射次數、不耐受、肌緊張（放松、輕度緊張、重度緊張）情況。VAS評分評估患者的疼痛程度，評分范圍0～10分，得分越高，疼痛越重。

1.4 統計方法

采用 SPSS 19.00統計學軟件處理數據，（±s）表示計量資料，組間對比經t檢驗；[n（%）]表示計數資料，組間對比經χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血氧飽和度、血壓、心率、VAS評分比較

A組患者在整個手術治療過程中血氧飽和度、血壓、心率水平差異無統計學意義（P＞0.05），B組患者術后、術中的血氧飽和度、血壓、心率水平與術前差異有統計學意義（P＜0.05）；A組患者手術前后的VAS評分明顯比 B 組低（P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組咽反射次數、操作不耐受、肌緊張情況比較

A組患者術中咽反射次數2～6次，平均（3.8±0.7）次，B組術中咽反射次數 5～11次，平均（8.1±1.2）次，A組患者術中咽反射次數明顯低于B組，差異有統計學意義（t=21.886 4，P＜0.05），A 組操作不耐受、肌重度緊張情況均低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者血氧飽和度、血壓、心率、VAS評分比較（±s）

表1 兩組患者血氧飽和度、血壓、心率、VAS評分比較（±s）

組別 時間 血氧飽和度（%） 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 心率（次/min） VAS評分（分）A 組（n=50） 術前術中術后手術前后比較 t值P值B 組（n=50） 術前術中術后手術前后比較 t值P值98.6±1.3 98.8±1.1 99.0±0.9 1.788 9 0.076 7 98.0±1.0 97.5±1.6 99.6±1.9 5.269 3 0.000 1 110.9±5.0 111.5±4.6 113.2±5.3 1.843 9 0.068 2 111.6±5.2 104.9±5.7 115.8±4.6 4.277 7 0.000 1 80.3±6.4 79.5±6.2 80.7±5.9 0.324 9 0.745 9 81.7±6.5 78.8±6.4 77.7±5.2 3.297 9 0.001 0 79.5±6.2 81.6±5.4 80.8±6.4 1.031 6 0.304 8 83.2±6.5 77.3±6.9 78.5±5.7 3.844 2 0.000 2 4.2±1.3 1.2±0.7 3.6±1.5 2.134 7 0.035 1 4.0±1.5 2.2±0.8 34.8±1.2 2.944 8 0.004 0

表2 兩組操作不耐受、肌緊張情況比較[n（%）]

3 討論

下頜阻生齒患者的咀嚼功能受到影響，容易引起急性冠周炎、鄰牙齲壞、頰部皮膚瘺、牙囊腫等局部病變或全身病變，患者痛苦不堪[5-6]。阻生齒拔除術是臨床治療下頜阻生齒最直接有效的方法，麻醉安全直接影響手術效果。咽喉部含有豐富的神經，如舌咽神經、頰神經、迷走神經等，外界刺激都會引起嘔吐、惡心。下頜阻生齒接近咽喉部，手術操作過程中視野狹窄，器械進出會刺激咽喉[7-8]。尤其是咽反射敏感患者對刺激的反應性強，牙齒部位神經豐富，外層釉質堅硬，高速渦輪牙鉆清除外層釉質時有明顯噪聲，增加了患者的心理壓力，患者有緊張、恐懼情緒，高速渦輪牙鉆的磚頭鋒利，患者躁動容易引發意外損傷。加之拔牙器械進出會引起嘔吐、惡心、心率加快、缺氧、呼吸抑制等癥狀，延長了手術時間，使手術不能正常進行，增強患者不適感，影響手術正常進行[9]。所以，咽反射敏感患者在行阻生齒拔除術時，麻醉安全尤其重要。

鹽酸丁卡因膠漿是腔道表面潤滑麻醉劑，直接作用于外周神經，阻滯鈉離子內流，增強神經細胞膜的穩定性，阻滯極化與去極化交替過程，阻斷神經沖動的傳遞，發揮鎮痛作用[10]。但是鹽酸丁卡因膠漿味道刺激性強，涂抹量難以控制，麻醉維持時間長，術后禁食容易誤吸。笑氣即一氧化二氮，是一種有甜味、無色的氧化劑，刺激β-內啡肽系統，阻斷神經傳導作用，具有鎮痛、局部麻醉作用，緩解患者焦慮、煩躁癥狀，使患者產生欣快感。笑氣吸入麻醉時用藥方便，避免靜脈注射產生的疼痛感。吸入后30 s即可起效，對呼吸道無不良刺激且對對肝、心、腎、肺等重要臟器功能無損害[11-12]。清醒狀態下吸入笑氣后產生局部麻醉作用，在體內無降解、不發生生物轉化作用，大部分笑氣以原藥形勢隨呼氣排出體外，體內無蓄積，麻醉效果安全可靠，減少了對咽喉的不良刺激。笑氣的麻醉作用輕，避免了全身麻醉引起的并發癥，有利于手術后的恢復。笑氣對咽喉無刺激，無肌肉松弛作用，不會有陰道分泌物，患者耐受性好，不會產生肌緊張、焦慮等應激性反應，有利于手術的順利進行。笑氣吸入時的氧氣濃度應在20%以上，笑氣停止后繼續吸氧10 min，避免出現缺氧[13]。該文中采用笑氣吸入麻醉的A組患者在術前、術后的血氧飽和度分別為（98.6±1.3）%、（99.0±0.9）%，無明顯變化；手術前后心率水平分別為（79.5±6.2）次、（80.8±6.4）次，患者手術期間生命體征穩定，心率、血壓、血氧飽和度無明顯波動，麻醉效果安全；而B組患者術后、術中的血氧飽和度、血壓、心率水平教術前波動較大，安全性相對較低。A組無操作不耐受患者，B組操作不耐受有12例，且A組肌重度緊張、咽反射次數均低于B組（P＜0.05），A組患者術中咽反射次數2～6次，平均（3.8±0.7）次，B組術中咽反射次數5～11次，平均（8.1±1.2）次，笑氣吸入對阻生齒拔除術患者的咽刺激性小，提高了患者的耐受度，降低了眼反射次數。且患者疼痛輕，生命體征穩定，術后患者蘇醒時間短，體內無積蓄，不會產生不良反應，手術效果安全可靠。柳洪志等[14]學者的研究結果與該研究一致，也在研究中發現笑氣吸入組患者心率、血壓、血氧飽和度變化平穩，無操作不耐受患者，咽反射敏感發生率明顯降低，應用笑氣吸入患者90%可達肌肉放松狀態，而對照組僅25%達到肌肉放松狀態。

綜上所述，咽反射敏感患者在手術治療時對麻醉安全要求高，選擇安全性高、麻醉效果好的麻醉藥物與手術效果密切相關。笑氣有甜味，對患者咽喉無不良刺激，不產生呼吸道分泌物，患者疼痛輕，能自主呼吸。配合氧氣吸入使咽喉反射活躍，患者耐受，有利于阻生齒拔除術的順利進行，值得咽反射敏感患者選用。本次研究病例較少，臨床需擴大實驗范圍，提高結論的準確性。

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