穿支皮瓣在手外科中的應(yīng)用分析

李偉勇，虞慶

1.玉環(huán)縣坎門中心衛(wèi)生院骨科，浙江臺(tái)州 317602；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬二院手外科，浙江溫州 325000

將血液提供給管徑較小、且獨(dú)立皮膚血管的皮瓣稱之為穿支皮瓣，該皮膚血管管徑大小一般在0.5～0.8 mm范圍內(nèi)，在臨床上，軸型血管皮瓣這一穿支皮瓣較為常見，該治療方法屬于顯微外科移植技術(shù)，是一種新型技術(shù)[1-2]。該文對(duì)2012年6月—2017年6月該院收治的50例手部創(chuàng)面修復(fù)患者在手外科中運(yùn)用穿支皮瓣治療的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院收治的50例手部創(chuàng)面修復(fù)患者。其中男女患者比例為28∶22，年齡最小12歲，最大78歲，（45.25±3.10）歲為平均年齡。鋸傷、高溫燙傷、重物砸傷及絞傷主要為患者受傷情況。

1.2 臨床納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均進(jìn)行穿支皮瓣治療；②患者均自愿加入該研究，且該研究所選病例經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心腦血管疾病較嚴(yán)重者；②嚴(yán)重癌癥患者。

1.3 治療方法

運(yùn)用穿支皮瓣移植手術(shù)對(duì)所有患者進(jìn)行手外科修復(fù)治療，主要方法為：對(duì)患者實(shí)施清創(chuàng)處理，一般在止血帶作用下進(jìn)行，清除處理患者創(chuàng)口部位炎性、壞死及變形的組織，在生理鹽水和雙氧水的作用下，反復(fù)沖刷和清洗創(chuàng)口部位。游離進(jìn)行移植區(qū)域的血管，將止血帶松開，實(shí)施徹底止血處理。按照創(chuàng)傷部位大小狀況，在紙面上先行畫出皮瓣的形狀和大小，再將供皮區(qū)域確定，同時(shí)將皮瓣的形狀和大小畫在供皮區(qū)域內(nèi)，通常情況下，與受移植區(qū)域面積相比，皮瓣面積較大。然后切開皮瓣一側(cè)，皮瓣游離深筋膜淺層。應(yīng)當(dāng)注意在操作過程中對(duì)患者穿支血管進(jìn)行保護(hù)。再切開皮瓣剩余一側(cè)，在手術(shù)鏡的作用下，按照穿支血管走向使用顯微剪將皮瓣鈍性分離，直至完全游離皮瓣，對(duì)血運(yùn)可靠性進(jìn)行確認(rèn)，切斷血管蒂，如果患者為帶蒂轉(zhuǎn)移，則可不對(duì)血管蒂進(jìn)行切開。移動(dòng)皮瓣至受區(qū)皮膚，在簡單處理固定創(chuàng)緣和皮瓣后，在顯微鏡的作用下，清創(chuàng)處理血管斷端，并吻合受區(qū)血管和皮瓣，最后實(shí)施縫合處理。

1.4 觀察項(xiàng)目和指標(biāo)

①觀察患者皮瓣成活情況；②分析患者對(duì)穿支皮瓣治療的滿意度情況，0～100分為護(hù)理滿意度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理滿意度分為不滿意（低于60分）、滿意（在60～85分之間）和非常滿意（＞85分）3個(gè)等級(jí)。滿意度結(jié)果為非常滿意和滿意之和與總例數(shù)的比值×100.0%。③治療前后患者生存質(zhì)量情況對(duì)比，心理癥狀、睡眠狀況、軀體癥狀及生理癥狀是生存質(zhì)量包含的四方面內(nèi)容，50～100分為每個(gè)項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)范圍，若患者存在較高的生存質(zhì)量，就會(huì)得較高的分?jǐn)?shù)。頭暈、頭痛、氣短、氣短等健康問題是評(píng)價(jià)生理癥狀時(shí)的常見表現(xiàn)；是否出現(xiàn)面部浮腫或手足浮腫等健康問題是評(píng)價(jià)軀體癥狀時(shí)的常見表現(xiàn)；是否出現(xiàn)失眠等健康問題是評(píng)價(jià)睡眠狀況時(shí)的常見表現(xiàn)；是否出現(xiàn)過憂郁或心情壓抑等是評(píng)價(jià)心理癥狀的常見表現(xiàn)。并將3個(gè)答案設(shè)定于每個(gè)問題中，即“從未發(fā)生”“偶爾發(fā)生”及“經(jīng)常發(fā)生”，90～100分、70～89分、50～69分分別為每個(gè)答案對(duì)應(yīng)的評(píng)分分情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)法

2 結(jié)果

2.1 觀察患者皮瓣成活情況

術(shù)后皮瓣成活和皮瓣壞死例數(shù)分別為47例、3例，皮瓣成活率和皮瓣壞死率分別為94.0%、6.0%，通過定期換藥處理，修復(fù)愈合瘢痕組織，受區(qū)和供區(qū)出現(xiàn)較為良好的愈合狀況，恢復(fù)正常的手部功能。

2.2 分析患者對(duì)穿支皮瓣治療的滿意度情況

50例患者中，總滿意例數(shù)為45例，總治療滿意度為90.0%，存在較高的治療滿意度，見表1。

表1 患者對(duì)穿支皮瓣治療的滿意度情況

2.3 生存質(zhì)量各指標(biāo)得分情況治療前后對(duì)比

治療后患者各項(xiàng)指標(biāo)得分都顯著優(yōu)于治療前（P<0.05），見表 2。

表2 生存質(zhì)量治療前后對(duì)比[（±s），分]

表2 生存質(zhì)量治療前后對(duì)比[（±s），分]

組別 生理癥狀 軀體癥狀 睡眠狀況 心理癥狀治療后（n=50）治療前(n=50)t值P值87.1±11.2 67.5±8.6 9.241<0.05 83.2±10.8 60.1±10.2 8.340<0.05 88.9±5.6 69.8±9.5 7.259<0.05 90.5±10.2 75.1±11.5 9.011<0.05

3 討論

近年來，在交通運(yùn)輸業(yè)逐漸發(fā)展、工業(yè)水平有效提高的影響作用下，出現(xiàn)越來越多數(shù)量的高能量肢體損傷情況，因該創(chuàng)傷對(duì)外觀修復(fù)狀況提出了更高的要求，對(duì)于傳統(tǒng)修復(fù)方法來說，僅能修復(fù)局部損傷，而存在不十分廣泛的修復(fù)范圍。此外，由于存在較長的手術(shù)治療時(shí)間，患者對(duì)其存在較差的接受度，手術(shù)結(jié)束后各種潰瘍、瘢痕情況容易留下，對(duì)后期患者肢體靈活度產(chǎn)生嚴(yán)重影響。現(xiàn)階段，在不斷提高社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的影響作用下，人們逐漸提高了生活質(zhì)量，同時(shí)人們對(duì)美提出了越來越高的要求，因此，逐漸淘汰了傳統(tǒng)皮瓣移植術(shù)。

在不斷優(yōu)化顯微外科技術(shù)的影響作用下，皮瓣移植技術(shù)逐漸提高治療成活率，但仍存在一定數(shù)量的失敗患者，相關(guān)學(xué)者對(duì)成活率的相關(guān)研究始終較為關(guān)注[3]。淺筋膜層和皮膚的皮下組織皮瓣是穿支皮瓣治療的兩大部分，其中不包括深部組織和深筋膜。現(xiàn)階段，部分臨床患者對(duì)穿支皮瓣的成活率情況仍然較為擔(dān)心，因此阻礙了該技術(shù)的普及和推廣[4]。手術(shù)確定后，在手術(shù)開始前需要對(duì)患者進(jìn)行超聲檢查。因皮膚存在較為細(xì)小的穿支血管，且存在較高的變異發(fā)生率和不確定的口徑大小和部位，因此，為對(duì)血管大小和部位進(jìn)行有效明確，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的超聲探查十分關(guān)鍵[5-6]。

游離移植和帶蒂轉(zhuǎn)移是皮瓣移植的兩種主要形式，游離移植對(duì)上臂內(nèi)側(cè)穿支皮瓣、闊筋膜、股前外側(cè)及胸背動(dòng)脈較為適用，且具有較高的安全性。在人們不斷提高生活質(zhì)量的影響作用下，隨之提升了對(duì)美觀的要求度，傳統(tǒng)移植對(duì)發(fā)展需求已經(jīng)無法滿足。研究顯示[7]，皮瓣移植存在較高存活率的同時(shí)，受區(qū)和供區(qū)還具有良好的愈合狀況，恢復(fù)基本正常的手部功能。此外，對(duì)供區(qū)功能的影響較小，供區(qū)留有較小的瘢痕，一般為線狀。同時(shí)該技術(shù)存在較大的供區(qū)選擇范圍，具有較小的創(chuàng)傷。但需要注意的是，如果在手術(shù)過程中出現(xiàn)損傷或不能用穿支，而使解剖失敗時(shí)，皮瓣的切取需要運(yùn)用其他方式進(jìn)行[8]。

該文通過對(duì)50例手部創(chuàng)面修復(fù)患者在手外科中運(yùn)用穿支皮瓣治療的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，研究顯示，皮瓣成活率和皮瓣壞死率分別為94.0%、6.0%，通過定期換藥處理，恢復(fù)正常的手部功能，修復(fù)愈合瘢痕組織，受區(qū)和供區(qū)愈合狀況較好，與楊偉學(xué)者[9]研究的120例患者中有114例患者手術(shù)后皮瓣存活，皮瓣成活率為95.0%，且瘢痕組織愈合良好的結(jié)果一致；患者對(duì)穿支皮瓣治療的滿意度為90.0%，滿意度較高；與治療前相比，治療后患者生理癥狀（87.1±11.2）分、軀體癥狀（83.2±10.8）分、睡眠狀況（88.9±5.6）分及心理癥狀（90.5±10.2）分各指標(biāo)得分均較高（P<0.05）。

那么穿支皮瓣的未來發(fā)展?fàn)顩r如何呢。自由型游離皮瓣可以在全身各處設(shè)計(jì)和切取，從而適應(yīng)受區(qū)顏色、厚度、質(zhì)地的要求，并減少供區(qū)畸形。這一概念的提出，使皮瓣外科達(dá)到“無招勝有招”的境界。與穿支皮瓣相關(guān)的技術(shù)也在發(fā)展。2006年，Masia等研發(fā)出一種穿支皮瓣成像技術(shù)，特別適用于乳房再造，最近他們開始應(yīng)用磁共振成像技術(shù)觀察穿支血管。Novadaq sPY成像系統(tǒng)是一種熒光成像系統(tǒng)，可以在術(shù)中提供體表血管實(shí)時(shí)圖像，用以評(píng)價(jià)血管吻合情況、觀察皮瓣血流情況，并有助于皮瓣設(shè)計(jì)。在穿支皮瓣領(lǐng)域，未來需要更準(zhǔn)確地預(yù)知血管供應(yīng)的邊界，確定血管的供血模式，最終達(dá)到更理想的效果，使應(yīng)用穿支皮瓣解決各種臨床復(fù)雜問題成為常規(guī)。隨著穿支皮瓣外科飛躍性進(jìn)展，可以預(yù)見在不遠(yuǎn)的將來，任何可以想到的組織只要有適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈和靜脈系統(tǒng)，就可以以游離的形式進(jìn)行移植[10-11]。

綜上所述，手部創(chuàng)面修復(fù)患者在手外科中運(yùn)用穿支皮瓣治療后，在取得顯著治療效果的同時(shí)，使得患者生存質(zhì)量得到明顯改善，且存在較高的治療滿意度，其臨床價(jià)值十分顯著。但該次研究樣本較少，應(yīng)當(dāng)加大樣本數(shù)量，使研究結(jié)果更加具有說服力。

[1]張雁,黃海,芮永軍,等.彩色多普勒超聲在小兒股前外側(cè)皮瓣穿支血管術(shù)前定位中的臨床應(yīng)用[J].中華手外科雜志,2015,31(4):257-259.

[2]周曉,芮永軍,薛明宇,等.攜帶感覺神經(jīng)的拇指指背側(cè)穿支皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華手外科雜志,2017,33(1):15-17.

[3]張建磊,臧成五,陳永祥,等.游離骨間背側(cè)動(dòng)脈橈側(cè)穿支皮瓣在手部軟組織缺損中的應(yīng)用[J].中華手外科雜志,2016,32(6):447-449.

[4]于俊,于志亮,齊巍,等.橈動(dòng)脈鼻煙窩穿支皮瓣與手指側(cè)方順行島狀皮瓣瓦合修復(fù)拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷后大面積套狀皮膚缺損[J].中華手外科雜志,2014,30(5):346-348.

[5]徐家欽,潘云川,梅勁,等.肋間后動(dòng)脈外側(cè)穿支皮瓣的解剖與臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2012,35(4):279-281,后插3.

[6]于大志,方光榮,湯海萍,等.脛后動(dòng)脈穿支皮瓣不同厚度血供范圍的解剖學(xué)研究[J].中華顯微外科雜志,2015,38(4):372-376.

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[9]楊偉.穿支皮瓣在手外科臨床應(yīng)用[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2017,4(54):10546.

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