甲狀腺手術中喉返神經的顯露與保護分析及治療效果分析

常軍

昆山市第二人民醫院腫瘤外科，江蘇昆山 215300

在甲狀腺手術中最常見的嚴重并發癥為喉返神經損傷[1-2]，因此在切除甲狀腺時需采取有效方式保護喉返神經。臨床認為主動顯露喉返神經可避免甲狀腺術中損傷喉返神經，因此擇取2011年1月—2017年9月期間該院收治的甲狀腺手術患者60例開展該次研究，目的在于探究甲狀腺術中顯露及保護喉返神經的方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院收治的甲狀腺手術患者60例根據治療方法的差異分為對照組和觀察組。納入標準：所有患者均符合手術指征；臨床資料完整且自愿接受隨訪的患者；該次研究方案已通過醫院倫理委員會審核，所有患者均知情該次研究目的及內容，并自愿參與其中。排除標準：切除峽部甲狀腺腫物或者是摘除甲狀腺腫物的患者；聲帶麻痹的患者；存在既往甲狀腺手術史的患者。觀察組（30例）——男、女性患者的比例分別為15例、15例；年齡范圍：下限值為17歲，上限值為69 歲，年齡平均值（43.85±3.76）歲。 病程范圍：16 d～17年，病程均值為（2.46±0.64）年。 疾病種類：結節性甲狀腺腫、甲狀腺癌、甲狀腺腺瘤并結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤并橋本氏病、甲狀腺腺瘤及腺瘤囊性變的例數分別為6例、3例、9例、5例、7例。手術治療初次25例，再次5例。對照組（30例）——男、女性患者的比例分別為16例、14例；年齡范圍：下限值為18歲，上限值為71歲，年齡平均值（43.91±3.82）歲。病程范圍：18 d～16 年，病程均值為（2.40±0.59）年。 疾病種類：結節性甲狀腺腫、甲狀腺癌、甲狀腺腺瘤并結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤并橋本氏病、甲狀腺腺瘤及腺瘤囊性變的例數分別為 7∶2∶10∶3∶8 例。 手術治療初次24例，再次6例。兩組甲狀腺手術患者各項資料進行比較差異無統計學意義（P>0.05），兩組可以實施比對研究。

1.2 方法

對照組患者實施常規甲狀腺手術，不顯露喉返神經。在術中需注意避開喉返神經區域。對該組觀察組患者實施全身麻醉，仰臥位，之后將患者的肩部墊高，使患者的頭部后仰，作一切口于胸骨切跡上方2.5 cm處，順著頸前皮紋將皮膚弧形切開直至頸闊肌深面，將頸白線切開并分離后，使甲狀腺充分顯露出來，從腺體處進行離斷，并對甲狀腺上動、靜脈、懸韌帶以及甲狀腺中靜脈進行離斷和結扎，在下極主干部位離斷結扎甲狀腺下動、靜脈。顯露喉返神經的手術包括以下3種：①由下甲狀腺入路；②由甲狀腺峽部至氣管食管溝入路；③由喉返神經入喉處入路，在將喉返神經充分顯露后進行甲狀腺手術。①在離斷甲狀腺下動靜脈后將甲狀腺下極進行牽拉，方向為內前上方，在找到后方甲狀旁腺后，在甲狀腺后被膜附近對喉返神經進行尋找。②此種方法尤其適用于甲狀腺過大的患者，對甲狀腺峽部行游離、切斷、向外側牽拉等操作，注意在氣管前方實施操作，在食管氣管間溝將甲狀腺鈍性分離，在找到喉返神經后充分顯露。③在將甲狀腺上極血管及分支進行游離、結扎并切斷后，使甲狀軟骨充分顯露，將甲狀軟骨下角作為標志，于其前下方0.5～1.0 cm可見喉返神經入喉處，分離并將喉返神經顯露出來，注意保護喉返神經。

1.3 觀察指標及判定標準

①觀察并記錄兩組甲狀腺手術患者的手術時間、術中出血量以及住院時間。②計算兩組甲狀腺手術患者的喉返神經損傷率、低鈣血癥發生率。判定標準[3]：喉返神經損傷——術后出現聲音嘶啞或者是存在麻痹和聲帶運動受限等情況；暫時性喉返神經損傷--聲帶發音及聲帶運動于術后3個月內得到恢復；永久性喉返神經損傷——患者的聲帶活動在術后3個月后仍未達到恢復。

1.4 統計方法

應用SPSS 18.0統計學軟件進行統計學分析，計數資料（喉返神經損傷率、低鈣血癥發生率）采取（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料（手術時間、術中出血量、住院時間）采取平均值±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標

觀察組甲狀腺手術患者的術中出血量和住院時間與對照組進行比較差異無統計學意義（P>0.05），兩組患者的手術時間對比差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組甲狀腺手術患者手術相關指標的對照（±s）

表1 兩組甲狀腺手術患者手術相關指標的對照（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 住院時間（d）觀察組（n=30）對照組（n=30）t值 P值132.54±8.97 113.71±8.57 8.31 0.01 45.25±7.16 45.30±7.29 0.03 0.98 6.85±1.79 7.02±1.83 0.36 0.72

2.2 喉返神經損傷率、低鈣血癥發生率

觀察組甲狀腺手術患者的喉返神經損傷率同對照組相比數據更低，但對比差異無統計學意義（P>0.05），觀察組甲狀腺手術患者的低鈣血癥發生率同對照組數據相比差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組甲狀腺手術患者喉返神經損傷率、低鈣血癥發生率對比

3 討論

甲狀腺手術術中出現喉返神經損傷，輕者會導致患者術后出現發音障礙以及聲音嘶啞等情況[4]，重者會導致呼吸困難的發生[5]，還可能對患者的生命安全構成極大的威脅。甲狀腺術中操作不當、粘連會損傷到喉返神經[6-7]，因此臨床上一直在探討保護喉返神經的方法。

在甲狀腺術中顯露喉返神經使其損傷率降低的概念于1938年提出[8]，該次研究中通過主動顯露喉返神經，起到了保護喉返神經的作用，且數據顯示，觀察組甲狀腺手術患者的喉返神經損傷率（0.00%）比對照組（10.00%）低（P<0.05），也較好地證實此觀點。另外在甲狀腺手術中需掌握以下幾個顯露喉返神經的原則：①由經驗豐富的術者在甲狀腺術中找到喉返神經并將其顯露出來，將甲狀腺規范切除，防止對喉返神經造成損傷[9-10]；②在甲狀腺術中注意找準間隙，認真辨認喉返神經位置，其標志性結構為甲狀腺背側被膜深面的疏松結締組織[10-11]，動作輕柔的進行分離并顯露神經；③術中術者根據臨床經驗，并結合患者的甲狀腺腫物所處位置、大小以及與周圍組織的粘連程度[12]，從甲狀腺下動脈、氣管食管溝、甲狀軟骨下角靈活地進行解剖入路[13]，可使出血量減少，在成功顯露喉返神經的同時使其損傷率降低；④在將喉返神經進行分離時注意逐步、慢慢分離，使神經和腺體之間的間隙逐漸擴大，若是囊性腫物較大，可通過穿刺將積液抽出使腫物體積減小，擴大操作空間。

在術中保護喉返神經時通過全程顯露喉返神經、減少出血以及規范使用器械等可降低喉返神經損傷率[14]。觀察組甲狀腺手術患者的手術時間長于對照組（P<0.05），可能是由于術中尋找喉返神經的時間過長。兩組的術中出血量、低鈣血癥發生率和住院時間對比差異無統計學意義，表明術中將喉返神經顯露出來，可直觀、清晰地觀察到喉返神經，在進行操作時能夠避免損傷。周成勇等[14]在《顯露喉返神經在高風險甲狀腺手術中對喉返神經保護作用》一文中寫到，顯露神經組僅出現3例喉返神經損害，比未顯露神經組低，出現9例低鈣血癥，與未顯露神經組數據相近，較好地說明了顯露喉返神經不容易損害喉返神經，與該次研究得出的結論相近，表明該次研究結果具有真實可靠性。

綜上所述，喉返神經的顯露是減少甲狀腺術中喉返神經損傷的有效手段，具有較高的臨床推廣價值。

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