微創可擴張通道下TILF術與開放PILF術治療腰椎雙側峽部裂滑脫效果對比

張海濱，劉先銀，黎松波，汪宇，龐廣興，周仲華(東莞市人民醫院，廣東東莞523000)

腰椎峽部裂是指上、下關節突和橫突間連接的骨結構發生斷裂，并在此基礎上合并患椎椎體向前滑移，即峽部裂型滑脫。多數峽部裂滑脫發生在L5節段，其次是L4、L3節段[1,2]。腰椎峽部裂滑脫首選保守治療，保守治療對絕大多數成人峽部裂腰椎滑脫有效[3,4]。保守治療后腰背痛或神經癥狀未改善是成人峽部裂腰椎滑脫最常見的手術適應證。本研究采用微創可擴張通道下微創可擴張通道下經椎間孔入路腰椎椎體間融合(TLIF)術治療腰椎雙側峽部裂滑脫19例，傳統開放后路腰椎椎體間融合(PILF)術治療11例，現將治療結果進行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年6月～2015年12月本院骨科收治的腰椎雙側峽部裂滑脫30例，男11例、女19例，年齡26～75歲、平均54.7歲，病程3個月～7年、平均28個月，L3滑脫3例、L4滑脫10例、L5滑脫17例，腰椎Ⅰ度滑脫19例、Ⅱ度滑脫11例，均有不同程度腰痛、下肢放射性疼痛和間歇性跛行等癥狀。患者均保守治療3～6月以上，但癥狀及體征均未減輕或持續加重；常規攝腰椎正側位、過伸過屈側位、雙斜位X線片、三維CT重建和MRI檢查，明確腰痛和(或)下肢痛與峽部裂椎體滑脫相關。根據手術方式將患者分為A組19例、B組11例。兩組臨床資料具有可比性。

1.2 手術方法 兩組均采用氣管插管全麻，取俯臥位。A組給予微創可擴張通道下TILF術進行治療。C型臂透視確定手術節段，后正中入路切開皮膚、皮下組織，從非減壓側棘突旁約2.5 cm縱行切開腰背筋膜，從最長肌與多裂肌間隙進入，C型臂透視下定位椎弓根，逐級插入擴張套管后置入可擴張通道系統，顯露手術節段人字棘，以人字棘標志為進釘點植入椎弓根螺釘，安裝鈦棒并行適當撐開。同法在減壓側安放可擴張通道系統，置入椎弓根釘，切除責任節段下關節突和部分上關節突，減壓椎管及松解神經根，切除椎間盤，刮除間隙上下軟骨終板，備好椎間植骨床，植入自體骨打實，一側斜向中央植入一枚高度合適的椎間融合器，最后安放減壓側的預彎好的鈦棒并提拉復位，固定鈦棒。透視檢查滑脫復位程度及椎弓根螺釘位置。止血，放置引流管，逐層關閉切口。B組給予傳統開放PLIF術進行治療。C型臂透視確定手術節段，后正中入路切開皮膚及腰背筋膜后，緊貼棘突兩側剝離椎旁肌，暴露椎板、關節突及橫突根部，切除峽部裂節段棘突、峽部裂以下椎板和下關節突及下位椎體上關節突內側，去除峽部裂處增生的疤痕組織及纖維軟骨組織，確定椎弓根置入點，置入椎弓根螺釘，后期操作同A組。術后兩組給予抗生素1～3 d預防感染、營養神經及鎮痛等處理；術后引流量<50 mL/24 h拔除引流管。A組術后1～2 d佩戴腰圍下地活動，B組術后3～5 d佩戴腰圍下床活動，均佩戴腰圍12周。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組術中失血量、住院時間、切口長度、椎間融合器高度。②分別于術前及術后1個月采用視覺模擬量表(VAS)評分對患者疼痛程度進行評價，分值越低代表疼痛緩解越明顯；采用日本骨科學會(JOA)評分對下腰痛進行評價，分值越高代表腰腿痛及神經癥狀緩解越明顯。③記錄兩組術后并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組各手術指標比較 患者均獲隨訪，平均隨訪時間1.8年(1.5～4年)。A、B組術中失血量分別為270.00、577.27 mL，住院時間分別為(15.84±4.59)、(19.82±5.71)d，切口長度分別為(8.11±2.92)、(10.27±2.10)cm，椎間融合器高度分別為(10.21±1.32)、(10.55±1.21)mm。兩組術中失血量、住院時間、切口長度比較差異有統計學意義(P均<0.05)，椎間融合器高度比較差異無統計學意義(P>0.05)。與術前比較，術后兩組VAS評分降低、JOA評分升高(P均<0.05)；手術前后兩組間VAS評分、JOA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后VAS評分及JOA評分比較(分，

2.2 兩組術后并發癥比較 A組發生皮緣發黑、脂肪液化2例，對癥處理后愈合。B組發生淺部傷口感染1例，經換藥后愈合；發生硬膜撕裂2例，給予修補。兩組術后均未發生椎間隙感染，術后復查腰椎X線片及CT示內固定及椎間融合器位置良好，其中完全或基本復位20例，部分復位9例，未復位1例；均未發生斷釘、斷棒。術后隨訪6～12個月復查影像學顯示椎間植骨融合。

3 討論

傳統的PILF術是從椎板和棘突剝離肌肉，會嚴重的損傷腰背部肌肉，導致部分患者出現腰椎術后綜合征如腰背肌無力、腰痛等[5]。微創可擴張通道下TLIF術從多裂肌間隙進入，不需對軟組織和椎旁肌進行廣泛剝離，可有效保護多裂肌的神經支配，明顯降低手術創傷導致的下腰痛的發病率[6]。本研究兩組術后腰腿痛VAS評分較術前明顯改善，但組間比較差異無統計學意義，考慮可能與部分微創操作處于學習階段，手術時間較長，肌肉長時間被通道擴張壓迫損傷所致。近年來，微創通道在脊柱外科應用越來越廣泛，其具有微創、術后恢復快等特點[7]。本研究中A組較B組出血少；且微創TILF術后1～2 d即可佩戴腰圍下地活動，開放PILF術后3～5 d佩戴腰圍下床活動。

開放PILF術采用Gill椎板切除術，從峽部缺損區向遠側切除所有的骨質和纖維組織，包括椎間峽部的下部、椎板、下關節突及所有的韌帶組織[8]。在此基礎上會去除部分上關節突，實現良好的雙側減壓。有研究認為峽部裂性滑脫所引起的神經癥狀由滑脫椎向前滑脫引起同位神經根向前受到牽拉而引起[9]。椎體復位后同位神經根也一同復位，比較松弛。但由于斷裂的峽部長期增生，周圍軟組織的瘢痕化增生粘連也會卡壓神經根。因此在滑脫椎復位固定后，要探查同位神經根通道是否存在狹窄卡壓。另外同樣探查下位神經根，以確定是否存在側隱窩狹窄。故術中一定要探查雙側神經根孔，預防神經根損傷。微創TILF術均采取的是單側減壓，以患者的主訴為主，以主要癥狀側為減壓側，術后效果良好。即使患者訴雙側下肢癥狀，也以主要癥狀側減壓，術后對側癥狀亦會明顯緩解。考慮原因，一是椎間隙高度恢復，椎管容積擴大；二對于有雙側癥狀的患者，在癥狀為主側減壓的同時，會潛行減壓中央管及對側，間接起到了對側減壓的效果。體會：即使影像學可見雙側側隱窩狹窄，除非患者有非常嚴重的雙側根性癥狀，一般都可通過單側減壓主要癥狀側達到較好的臨床效果。

椎間隙高度減小是椎間盤退變的臨床影像學依據[10]。有研究認為椎間隙的高度與慢性腰痛有明顯的相關性[11]。本研究兩組植入椎間融合器高度差別無統計學意義。有研究曾報道采用微創可擴張通道下峽部截骨TLIF術[12]。與傳統TLIF術式有所不同，傳統的TLIF術式僅做單側松解，當需做椎間隙撐開時，因對側增生的關節突關節及關節囊結構的牽拉限制，術中椎間隙撐開受限，椎間隙和椎間孔高度恢復不足，限制植入椎間融合器的高度；而且植入融合器時兩側終板受力不平衡，容易出現上下終板成角或終板骨折。而峽部截骨TILF術先行對側峽部截骨，去除了對側上下增生關節突關節的限制，使后柱的骨性結構得到松解，更容易撐開椎間隙植入更高的椎間融合器。本研究選擇的雙側峽部裂患者，在行TILF單側手術時，相當于對側已經行峽部截骨，理論上應該更易撐開椎間隙，從而可以植入更高的椎間融合器。但峽部裂的患者與峽部截骨不同的是，峽部截骨相當于新鮮骨折，而峽部裂相當于陳舊骨折，峽部裂間隙增生的疤痕及纖維軟骨組織是否會限制椎間隙的上下撐開從而影響植入椎間融合器的高度也是值得注意的問題。本研究中開放PILF術采用的全椎板切除，松解了雙側峽部裂間隙，而其植入椎間融合器的高度與微創可擴張通道下TILF術相比較無明顯差別，證明峽部裂間隙內的瘢痕組織并不會影響椎間隙的上下撐開。無需行TILF術時，為了盡量恢復椎間隙的高度，再行對側峽部間隙松解。當然本研究樣本少，還需大樣本或進一步的研究才能證實。

微創可擴張通道下TILF術有學習曲線，在初期手術用時較開放PILF術長。但隨著術者技術的成熟，其手術時間會明顯縮短。本研究未統計手術時間，因本研究術者處于微創TILF術的學習期，手術時間相對較長。

腰椎峽部裂在臨床脊柱外科較為常見，其中約70%患者常伴有腰椎滑脫[13,14]。在成人峽部裂腰椎滑脫患者中，腰椎的滑脫通常小于50%[8]，即很少超過Ⅱ度。因此單側微創可擴張通道下TILF術大都取得良好的效果。當然對于嚴重Ⅲ度及以上滑脫，或合并明顯的雙側根性癥狀的患者，預估單側TILF術難以充分減壓及復位的，仍需采用PILF術或其他手術方式。總之微創可擴張通道下TILF術具有切口長度小、出血少、住院時間短、椎間隙高度恢復理想等優點，可用于治療腰椎峽部裂滑脫。

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