丁苯酞在超早期腦梗死患者溶栓治療中的作用

馬榮，李瑞卿(佳木斯市中心醫院，黑龍江佳木斯54000；齊齊哈爾醫學院附屬第一醫院)

缺血性腦卒中是一種發病率、致殘率、病死率都較高的疾病[1]。隨著生活質量的提高及不規律生活習慣的增多，缺血性腦卒中的發病趨勢日益年輕化。目前對其治療的首選方法為抗栓溶栓，但血管開通后常伴隨再灌注損傷。如何降低再灌注損傷的發生率是目前亟待解決的問題。再灌注損傷的發病機制較多較復雜，目前研究發現，氧化損傷、炎癥及細胞超鈣等是其發生的主要原因[2～4]。丁苯酞是從芹菜中提取的一種單體藥物，研究證明其可有效抑制急性缺血性腦卒中患者腦損傷的多個病理環節。近年來研究發現，丁苯酞還可縮小腦梗死病灶，其作用機制與微循環的改善有關[5～7]。本研究以超早期腦梗死患者作為研究對象，探討溶栓前后使用丁苯酞的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇佳木斯市中心醫院于2016年1月～2017年2月收治的超早期(發病4.5 h內)腦梗死患者51例，男28例、女23例，年齡45～73歲。入選標準：年齡18～75歲；發病<4.5 h；經頭顱MR或CT檢查明確腦梗死診斷；均符合溶栓條件(年齡18～80歲；診斷為缺血性腦卒中，伴隨可評估的神經功能缺損；腦卒中癥狀持續30 min，治療前無明顯改善)；無卒中既往史。排除標準：既往有頭顱出血、頭部外傷、腦梗死、心肌梗死病史；嚴重肝腎功能不全；服用抗凝藥物，且48 h內接受過肝素治療；精神障礙。隨機將患者分為對照組29例、觀察組22例。兩組年齡、性別等具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺?，研究經醫院倫理委員會同意

1.2 治療方法 兩組均給予溶栓治療，阿替普酶0.9 mg/kg，取總量的10%靜脈推入，剩余藥物于60 min內持續靜脈滴注。觀察組于溶栓前0.5 h、溶栓后3 d靜脈滴注丁苯酞注射液100 mL/次，2次/d。兩組均于溶栓后24 h給予抗凝、調脂、補液等治療。

1.3 觀察指標 ①分別于溶栓前及溶栓后24 h、3 d、7 d采用美國國立衛生研究院卒中量表(NHISS)評分對神經功能進行評價，0～42分，分值越高神經功能缺損越嚴重。②分別于溶栓前及溶栓后24 h、3 d用酶聯免疫吸附法檢測兩組外周血血清氧化損傷指標，包括超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醇(MDA)，外周血血清炎癥指標，包括超敏C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)，血清血小板活化因子(PAF)。③溶栓后24 h、3 d、7 d進行療效評價[8]。基本痊愈：NIHSS評分下降幅度>90%；顯效：NIHSS評分下降幅度46%～90%；有效：NIHSS評分下降幅度18%～45%；無效：NIHSS評分下降幅度<18%。治療總有效率=(基本痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組溶栓前后NHISS評分比較 溶栓前及溶栓后24 h、3 d、7 d觀察組NHISS評分分別為(17.23±4.81)、(10.74±4.25)、(8.12±3.12)、(6.42±2.74)分，對照組分別為(17.85±5.62)、(12.88±5.14)、(10.54±4.52)、(7.84±2.49)分。溶栓前兩組NHISS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；溶栓后24 h、3 d、7 d兩組NHISS評分均較溶栓前降低(P均<0.05)，且觀察組均低于對照組(P均<0.05)。

2.2 兩組溶栓前后氧化損傷指標比較 溶栓前兩組血清SOD、MDA水平比較差異無統計學意義(P均>0.05)；溶栓后24 h、3 d，觀察組血清SOD水平高于對照組，血清MDA水平低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組溶栓前后氧化損傷指標比較

2.3 兩組溶栓前后炎癥指標及PAF水平比較 溶栓前兩組血清CRP、PCT及PAF水平比較差異無統計學意義(P均>0.05)；溶栓后24 h、3 d，觀察組血清CRP、PCT及PAF水平低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組溶栓前后炎癥指標及PAF水平比較

2.4 兩組療效比較 觀察組基本痊愈9例、顯效4例、有效6例、無效3例，總有效率為86.4%；對照組基本痊愈5例、顯效5例、有效7例、無效12例，總有效率為58.6%。觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。

3 討論

超早期缺血性腦卒中的最佳治療方式為溶栓，但溶栓后再灌注損傷的出現有可能會永久損傷患者的神經功能，其治療效果可能不如保守治療[9]。再灌注損傷出現的機制較為復雜。目前研究發現，一氧化氮(NO)與缺血后再灌注損傷有著密切的聯系。誘導性的一氧化氮合酶可誘導形成NO，通過過氧亞硝酸根和自由基對DNA造成過氧化損傷；同時對DNA修復酶起抑制作用，造成線粒體膜的損傷，導致線粒體膜孔開放，造成細胞代謝紊亂，誘導神經細胞凋亡[10，11]。自由基的氧化性損傷在再灌注損傷發生過程中起重要作用。首先自由基可影響血管的反應性，對血管內皮細胞造成損傷，導致神經阻滯細胞間微循環受到影響；其次自由基增多可以引起脂質、蛋白質和核酸的過氧化損傷，導致神經細胞崩解、凋亡；缺血-再灌注期間脂質過氧化物可以損傷線粒體導致線粒體膜的損傷。炎癥反應對于再灌注的損傷也是多樣的[12，13]，其可通過腫瘤壞死因子、白細胞介素(IL)、PAF等大量的釋放破壞血管內皮細胞，增加血管的通透性，瀑布樣釋放IL-1、IL-6。因此抗氧化、抗炎是遏制再灌注損傷的重要手段[14,15]。

丁苯酞是我國第一個擁有自主知識產權的化學新藥，其通過阻斷缺血性腦卒中的多個病理環節起作用，可改善腦能量代謝和缺血區域的微循環。丁苯酞對于神經細胞、血管內皮細胞都有保護作用，但是確切機制尚未明確。本研究觀察組于溶栓前后使用丁苯酞，重點觀察其對溶栓后再灌注損傷及神經功能的影響。結果，使用丁苯酞后患者NIHSS評分降低，可見丁苯酞可顯著改善神經功能。SOD與MDA是常用的氧化應激指標，其水平可直接反映機體氧化損傷。使用丁苯酞后患者SOD、MDA水平下降，說明丁苯酞可減輕腦梗死后氧化應激反應。而CRP、PCT及PAF是機體炎癥指標，丁苯酞的使用同樣可降低CRP、PCT及PAF水平，說明丁苯酞可減輕腦梗死后炎癥反應。由于腦梗死的發生與腦組織的氧化損傷、炎癥有直接的關系，所以其指標水平的降低與神經功能的恢復也有直接關系[16，17]。

綜上所述，超早期腦梗死患者溶栓前后使用丁苯酞治療可促進患者神經功能恢復，緩解氧化損傷及炎癥反應，提高溶栓效率。但由于本文病例數有限，所以在超早期溶栓中使用丁苯酞的確切效果還有待進一步大樣本研究進行驗證。

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