呵護兒童，遠離重癥意外傷害

文/鄭繼翠 羅燕倩（復旦大學附屬兒科醫(yī)院） 編輯/南溪

14歲的果果騎電瓶車不慎被大卡車撞傷，造成顱腦、肺、肝以及右腎等多部位損傷，治療期間病情反復。13歲的加加不慎自6樓跌落造成嚴重的脊柱損傷。

這樣的慘劇頻頻發(fā)生，由交通事故、跌落/高空墜落、異物/藥物誤服、燒燙傷造成的嚴重意外傷害危及著青少年和兒童的生命。來自國家兒童醫(yī)學中心、復旦大學附屬兒科醫(yī)院的數(shù)據顯示，2018年1月—3月的急診傷害病例較2017年同期增高24.1%，其中因危重癥多發(fā)傷而收入重癥監(jiān)護病房（PICU）的患兒較去年同期增加了17例之多。萬幸的是，在國家兒童醫(yī)學中心、復旦大學附屬兒科醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心多學科專家爭分奪秒的搶救下，這些重癥患兒死亡率大幅下降。兒科醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心副主任、神經外科主任李昊教授表示，兒童生性好動，對于新鮮事物的好奇心強，生活經驗不足，防范能力較差，這是兒童容易遭受創(chuàng)傷的主要原因。家長看護是保護孩子安全的第一道防線，因而父母有必要為孩子打造一個安全成長環(huán)境，讓孩子免于意外傷害。

●多科聯(lián)手攻克難題，挽救創(chuàng)傷患兒生命

創(chuàng)傷性膽道出血，在國內少見，在兒童中更是少見。14歲的果果騎電瓶車不慎被大卡車撞傷，造成顱腦損傷、肺挫傷、血氣胸、腹部閉合性外傷（肝挫裂傷、右腎損傷）。果果在當?shù)蒯t(yī)院接受了介入治療，然而在傷后的第12天，消化道開始大量出血，且當?shù)蒯t(yī)院對這一癥狀的保守治療沒有緩解病情，不得不轉到上海復旦大學附屬兒科醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心。

轉入當日，果果的生命體征不平穩(wěn)，血色素降低到5g并伴有大量鮮血便。重癥醫(yī)學科、外科、消化內科、介入科、放射科、胸外科多科介入，進行急診內鏡、增強CT檢查等，考慮果果有膽道出血可能。

經過緊張的準備和多科討論，急診行剖腹探查。探查修補胃內撕裂傷及膽囊造瘺后，出血一度減輕，但沒過多久，果果再次消化道出血。在兒科醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心副主任、外科主任鄭珊教授的極力主導下，介入科找到出血點，進行介入手術，果果的出血止住了，病情逐漸穩(wěn)定并開始進食。

但果果的病情并沒這么簡單，介入手術后2周，進食后2天，再次出現(xiàn)消化道大量出血，重癥醫(yī)學科、介入科、外科、放射科等多學科帶頭人再次聚首，討論病情及處理方案，最終介入治療再次發(fā)揮了極致的效果。兒科醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心副主任、重癥醫(yī)學科主任陸國平欣喜的表示，最終果果的膽道出血治愈了。“如此的緊急及病情反復情況下，每次都是創(chuàng)傷急救中心多學科討論、及時處理，才使得果果能夠康復出院?！?/p>

通常脊柱骨折病情嚴重者可致截癱，甚至危及生命。13歲的加加不慎從6樓跌落，送至兒科醫(yī)院，查體發(fā)現(xiàn)右下肢肌力0級，左下肢肌力3級，考慮有嚴重的脊柱損傷。放射科開通綠色通道，緊急行脊柱MRI檢查及其他相關的影像學檢查，除了右下肢的骨折、左上肢骨折、肺挫傷之外，嚴重的是腰椎爆裂性骨折，脊髓圓錐受壓。加加需要緊急手術減壓。骨科、神經外科、重癥醫(yī)學科、外科、胸外科多學科帶頭人會診，決定緊急手術?？焖佟⒊浞中g前準備后，加加接受了4小時的“脊柱骨折切開復位+椎管擴大成形+脊髓探查+脊柱后凸成形術”。兒科醫(yī)院骨科主任王達輝坦言，脊柱經過及時手術，脊髓受壓情況改變，加加術后左下肢肌力恢復正常，右下肢的骨折和左上肢骨折也進行了限期手術?！皩τ诩蛹佣?，這次手術是及時和成功的，他因此能夠在今后正常行走?！?/p>

鄭珊教授坦言，不僅是膽道出血、重癥顱腦損傷、脊柱損傷，無論是何種多發(fā)傷，每一例患兒入院，兒科醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心的多個科室（重癥醫(yī)學科、普外科、整形外科、神經外科、泌尿外科、骨科、心胸外科、放射科等）都是緊急聯(lián)動，各個專業(yè)主任和骨干齊聚頭，討論、決定每個孩子的治療方案。

●兒童重癥意外傷害比去年同期增多

2017年12月《中國青少年兒童傷害現(xiàn)狀回顧報告》顯示，2010—2015年期間，平均每年有5 4194名0—19歲青少年兒童因傷害死亡。傷害一直是我國0—19歲青少年兒童的首要死亡原因，平均每10位死亡青少年兒童中有4.5人因傷害而死亡。在0—19歲青少年兒童中，1—4歲年齡組為傷害死亡占比最高人群。根據數(shù)據報告顯示，2010年—2013年間，青少年兒童門急診病例呈上升趨勢，但從2013年—2015年開始出現(xiàn)小幅下降。

兒科醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心承擔著上海兒童創(chuàng)傷救治的主要工作，雖然全國數(shù)據顯示略有下降，但送到兒科醫(yī)院的危重創(chuàng)傷患者反而增多。據重癥醫(yī)學科副主任貢海蓉介紹，兒科醫(yī)院僅2018年1月—3月的急診傷害病例就達到12 341例，較2017年同期增高24.1%。1月—3月期間有90余例傷害患兒進入急診搶救室進行搶救。同期因危重癥多發(fā)傷而收入PICU的傷害患者達37例，較2017年同期（20例）增加17例。李昊教授分析，2017年的多發(fā)傷以重癥顱腦損傷為主，而2018年除重癥顱腦外傷外，有脊柱損傷、脊髓損傷、創(chuàng)傷性膽道出血以及需要手術干預的肝臟挫裂傷等。

●意外傷害要防患于未然

雖然2018年兒科醫(yī)院收治的重癥多發(fā)傷較2017年同期增長，但死亡病例數(shù)（1例）卻少于2017年（3例）。兒科醫(yī)院副院長翟曉文教授表示“重癥病人數(shù)的增多，死亡病例數(shù)減少，顯示我們的重癥創(chuàng)傷及創(chuàng)傷診治的水平不斷提高”。

據翟副院長介紹，兒科醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心在上海市衛(wèi)計委三年行動計劃的支持下建設，具備相對完善的兒童意外傷害無創(chuàng)傷救治體系，有MDT（Multiple Disciplinary Team多學科團隊）支撐，有規(guī)范的搶救機制。創(chuàng)傷急救中心每年僅收治入院的傷害患兒達3 000余例，這些傷害包括交通意外傷、跌落/高空墜落傷、各類異物、溺水等，主要會造成重癥顱腦損傷、脊柱損傷、實質性臟器損傷、胸部損傷以及很多重癥多發(fā)傷?！皠?chuàng)傷急救中心之所以能夠救治這么多的孩子，靠的是多學科的親密合作，靠的是快速的反應，靠的是每個中心人的無私。”

像果果、加加這樣的慘劇在各國都有發(fā)生，創(chuàng)傷已成為世界各國0—14歲少年兒童的重要“殺手”。據報道，創(chuàng)傷是美國青少年兒童的首要死亡原因；近十年來，每年死于創(chuàng)傷的十八歲以下的美國兒童占該年齡段死亡率的50%左右。在歐洲發(fā)達國家，創(chuàng)傷也是引起1—14歲兒童致殘、死亡的首位原因，每年22 000人死亡，60萬人住院，1 600萬人被送往急診室。

兒科醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心希望每個患兒能夠不僅有生命的延續(xù)，更有功能、美觀、心理的恢復，如正常兒童一樣生活，也希望更多的孩子避免傷害。兒科醫(yī)院的醫(yī)生和社工部工作人員，不僅對受傷害以后的孩子及其家庭，同時也對健康兒童開展了一系列傷害預防的醫(yī)學科普活動，如病床旁咨詢、傷害預防進社區(qū)、傷害預防進校園、兒科醫(yī)院暑期大講堂等活動。這些傷害預防知識，在孩子們中間、在孩子父母之間、在父母—父母之間得到傳播、得到應用，兒科醫(yī)院的專家們希望更多的傷害得到一級預防（亦稱為病因預防），更多的孩子免于傷害痛苦。

●意外傷害如何預防

交通意外傷害

1.低年齡兒童，乘私家車要正確使用兒童安全約束系統(tǒng)，如兒童安全座椅。

2.任何年齡的兒童都要注意步行安全。年齡小的孩子一定要在家長監(jiān)護陪同下過馬路，年齡大的青少年要記得行走時抬頭看，而不是做“低頭一族”。

3.防汽車盲區(qū)：無論是道路邊，還是小區(qū)內，都要讓孩子遠離汽車盲區(qū)，特別是幼小的兒童家長監(jiān)護最重要。

4.電瓶車、電動車、自行車目前仍是我們常用的交通工具，在兒童乘坐這些交通工具時，騎行的人一定要注意遠離機動車車道、運用兒童座椅，還有幼小的兒童不宜乘坐等。

高空墜落/跌落傷

在兒童意外傷害致病機制中，跌落/高空墜落傷占半數(shù)左右。2018年高空墜落傷較前明顯增多，這些墜落傷不僅發(fā)生在節(jié)假日，不僅發(fā)生在低幼兒童身上，在非節(jié)假日和大齡兒童或者青春期青少年之間也時有發(fā)生。那么該如何預防跌落的發(fā)生呢？

1.對于低齡兒童監(jiān)護是重中之重。

2.窗臺、陽臺下不要放置桌椅板凳等。

3.窗臺陽臺窗戶使用限位器，或者安裝柵欄。

4.反復提醒孩子高處的東西要大人幫忙拿。

5.對于青春期和大年齡兒童，要注意其情緒的疏導、電子產品的使用的關注，對于有情緒改變的孩子要特別引起關注。

溺水

1.孩子游泳或戲水前，家長必須為兒童準備好游泳救生衣等器材，并選擇正規(guī)的游泳場所。

2.時刻提醒大年齡兒童不要在禁止游泳的地方游泳或嬉戲。

3.對于小年齡兒童，在家里也要防止溺水，記得關閉馬桶蓋，桶內、浴盆等的水及時倒掉，因為哪怕2cm深的水也能引起孩子發(fā)生溺水。

異物

1.小的異物（小玩具、堅果等）容易引起孩子呼吸道堵塞，所以小年齡的孩子在玩此類玩具或者進食堅果時，家長要嚴密監(jiān)護，不要嬉鬧、奔跑等。建議嬰幼兒不要進食堅果、果凍、湯圓等食品。

2.提醒孩子不要把玩具、電池、磁珠等放在口內，以免引起消化道堵塞異物。

3.家內的洗滌用品、化學品等都要妥善保存，不要放在飲料瓶內、不要放在孩子能夠觸及到的地方。

燒燙傷

1.家中安裝煙霧報警器和一氧化碳報警器。

2.小年齡兒童不要進入廚房，特別是成人不要抱著孩子進行烹飪，對于大年齡兒童可以教其如何正確烹飪。

3.熱的湯、水、食物等放在遠離孩子的地方。

4.給低幼兒童洗澡時注意水溫。