經皮腎穿刺微造瘺取石術治療復雜性腎結石的療效和安全性觀察

王國民

復雜性腎結石是腎臟結石在形態、數量、位置及體積等方面具有復雜性和/或腎臟的解剖結構具有復雜性[1]。復雜性腎結石主要包括：多發性結石、鹿角形結石、孤立腎結石、鑄型結石、重復腎結石、雙腎結石、馬蹄腎結石及腎盞憩室結石，和/或存在腎功能不全、腎盞頸狹窄、泌尿系統感染、腎盞擴張等[2]。復雜性腎結石的判斷因素：結石的形態、成分、大小和腎內的分布狀態；腎功能是否正常；尿路是否發生感染等[3]。復雜性腎結石的治療大多數以腎切開取石術為主，但該手術方式具有術中出血量較多、創傷較大、結石殘余率和并發癥發生率均較高等不足之處[4]。本研究選取2015年1月至2016年10月的60例復雜性腎結石患者分別采用常規腎切開取石術治療和經皮腎穿刺微造瘺取石術治療，對兩種治療方法的療效和安全性進行了比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月至2016年10月泌尿外科收治的60例復雜性腎結石患者，均經過泌尿系B超及CT、腎輸尿管膀胱X線和靜脈尿路造影檢查確診為復雜性腎結石，根據治療方式不同分為對照組和觀察組，各30例。對照組：男性20例，女性10例，年齡23～67歲，平均(35.87±4.90)歲，結石直徑1.68～6.47 cm，平均(4.06±1.73)cm，單發性結石9例，多發性結石21例；馬蹄結石、鹿角樣結石者18例，腎下盞腎盂結石7例，結石梗阻并發腎功能損傷5例。觀察組：男性19例，女性11例，年齡20～64歲，平均(34.96±4.32)歲，結石直徑1.68～6.47 cm，平均(4.06±1.73)cm，單發性結石7例，多發性結石23例；馬蹄結石、鹿角樣結石者19例，腎下盞腎盂結石8例，結石梗阻并發腎功能損傷3例。兩組患者的性別、年齡、結石大小、形態及位置等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均采取全身麻醉。對照組(常規腎切開取石術)[5]：取側臥位，在第11肋間做切口，從后腹膜的間隙進入，將腎臟沿著輸尿管往腎門方向進行游離，對腎盂分離平面確認后，對其進行鈍性分離，分離到腎大盞，在腎盂上做弧形切口，從腎盂內取出結石；對于行腎盂腎實質切開取石術的患者，先對腎臟和腎蒂進行游離，使腎門后側完全呈現，在腎盂到下腎盞的部位做弧形切口，完整地取出結石，止血，對腎盂、腎盞和腎實質進行逐層縫合腎，于腎盂處造瘺置管引流。觀察組(經皮腎穿刺微造瘺取石術)：取截石位，將輸尿管導管逆行放入到腎盂為止，將患者有結石的一側腎抬高，逆行向輸尿管導管注水使腎盂擴展，通過B超進行定位。在第11肋下腋后側與肩胛線之間取穿刺點，在B超引導下將穿刺針刺入腎中盞，對于采用單通道不能取出結石的患者，在第10肋下部，向上盞和下盞同時進行穿刺，穿刺完成后，將導絲置入，逐漸擴張塑料擴張器，將塑料套鞘放入，建立經皮腎通道。經皮腎通道置入輸尿管鏡到腎盂，對結石進行探查，使用氣壓彈道碎石機對結石進行粉碎，將體積較大的碎石取出，對于無法首次取出的結石，將雙J管從腎盞順行置入到膀胱為止，在腎造瘺管內放入套管，一周后再進行取石。

1.3 觀察指標 手術時間、術中出血量、結石清除率及不良反應發生率。

1.4 統計學分析 將數據采用統計學軟件SPSS 20.0進行處理，計數數據用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。計量數據用()表示，采用t檢驗。當P＜0.05時，數據差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標情況比較(表1) 觀察組的手術時間(66.38±11.09)min和術中出血量(97.04±12.51)mL均低于對照組(97.42±13.65)min、(280.43±19.62)mL，且差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者手術指標情況比較()

表1 兩組患者手術指標情況比較()

組別 例數 手術時間/min 術中出血量/mL觀察組 30 66.38±11.09 97.04±12.51對照組 30 97.42±13.65 280.43±19.62 t值 8.427 15.289 P值 0.013 0.001

2.2 兩組患者結石清除率及不良反應發生率比較(表2) 兩組的結石清除率差異無統計學意義(P＞0.05)，觀察組的不良反應發生率6.67%明顯低于對照組26.67%，且差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者結石清除率及不良反應發生率比較[n(%)]

3 討論

復雜性腎結石在采取常規腎切開取石術后會發生術中及術后出血量較大、腎盂狹窄等現象，特別是有開放手術史或腎內型腎盂的患者手術難度更大[6]。采用體外沖擊波碎石術對復雜腎結石進行治療，治療后容易產生輸尿管結石，使排石的時間加長，結石率降低，腎功能受損感染，增大了治療的難度[7-8]。常規的經皮腎鏡取石術，術中在腎實質上的穿刺孔較大，極易導致大出血[9]。本研究觀察組的手術時間和術中出血量均低于對照組，表明經皮腎穿刺微造瘺取石術，在腎實質上的穿刺孔較小，使術中及術后的出血量降低，取石效率升高，由此成為一種適合復雜性腎結石的治療方法。輸尿管鏡由于比腎鏡更加細小，因此能夠到達腎盂和大部分的腎盞，特別是對于盞頸較窄的部位，輸尿管鏡也能夠通過。經皮腎穿刺微造瘺所建立的通道是能否成功碎石和取石的關鍵，通過B超引導穿刺定位時，向輸尿管導管逆行進行注水，使腎盂和各腎盞變得充盈，有助于定位和穿刺的成功[10]。確定穿刺點時應選取第10～12肋下腋后側到肩胛下角線之間區域，大部分是對中后組腎盞進行穿刺，輸尿管由此可以到達的腎盞部位較多。在穿刺完成后，操作者可以在B超的直視下將導絲放入到集合系統內，使通道成功建立。此外，在對通道進行擴張時采用B超配合能夠使通道擴張的深度更加準確，防止擴張器擴張深過大使腎臟受損。

綜上所述，經皮腎穿刺微造瘺取石術治療復雜性腎結石操作簡便、術中及術后損傷小、結石排出率高、并發癥發生率低、安全性強，療效明顯。

[1]黃毅，高虹，鄒紅東，等.經皮腎鏡超聲聯合鈥激光氣壓彈道碎石治療復雜性腎結石的臨床療效及對患者腎功能的影響[J].貴州醫藥，2016，40(7)：692-694.

[2]劉勇，王濤，果佳.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術與單通道經皮腎鏡取石術聯合及單獨使用治療復雜性腎結石的療效評價及其安全性分析[J].中國醫學裝備，2016，13(11)：80-84.

[3]戴楓，糜遠源，王建，等.斜側臥位經皮腎微通道雙鏡指引下氣壓彈道聯合鈥激光治療復雜性腎結石的療效觀察[J].現代泌尿外科雜志，2015，20(10)：705-707.

[4]肖敏.經皮腎鏡碎石與開放手術治療復雜性腎結石臨床分析[J].湖南中醫藥大學學報，2016(A01)：87.

[5]閉克明，吳定濤，陸劍君，等.3種方法治療復雜性腎結石的療效比較[J].廣西醫學，2015(6)：797-800.

[6]周可義，趙春利，楊文增，等.可視標準通道聯合可視超細通道經皮腎鏡取石術精準穿刺治療復雜性腎結石的臨床應用[J].中國內鏡雜志，2017，23(7)：109-112.

[7]姜榮才，林劍，易小統.經皮腎鏡鈥激光碎石聯合體外沖擊波碎石治療復雜性腎結石57例療效觀察[J].實用醫院臨床雜志，2016，13(4)：191-192.

[8]謝江華，邱城平，楊小明，等.復雜腎結石在經皮腎術前1天行體外碎石的對比研究[J].中國內鏡雜志，2016，22(9)：80-83.

[9]陳雷振，許海峰，馮濤，等.輸尿管軟鏡在治療經皮腎鏡取石術后殘余腎結石中的應用價值[J].中國醫師進修雜志，2015，38(3)：160-163.

[10]梁榮興，郭建軍，楊英剛.改良無管化微造瘺經皮腎鏡取石術治療腎結石的療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志，2015(11)：991-992.