內鏡下鈦夾聯合藥物治療非靜脈曲張性上消化道出血的止血效果及機體應激反應觀察

陳竹林 李科

據統(tǒng)計[1]，非靜脈曲張性上消化道出血在國內的年發(fā)病率為0.5‰～1.5‰，病死率約為6%～10%。而相關研究發(fā)現[2]，常規(guī)藥物治療僅能暫時控制患者的出血癥狀，且治療周期長，效果不甚理想，容易在治療過程中引起各種不良反應，比如再出血、腹脹腹痛等。近年來，隨著內鏡技術的不斷發(fā)展，在內鏡下對非靜脈曲張性上消化道出血進行止血治療，取得了不錯效果，其中內鏡下鈦夾止血法效果尤為顯著[3]，如今已廣泛應用于臨床，備受青睞。鑒于此，本研究就“內鏡下鈦夾聯合藥物治療非靜脈曲張性上消化道出血的止血效果及機體應激反應”進行探討觀察，以期為其臨床治療提供參考依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究所納入的84例研究對象，均為我院2014年11月至2017年10月接診的非靜脈曲張性上消化道出血患者，納入標準：所有患者均經內鏡檢查，確診為非靜脈曲張性上消化道出血；12 h內有黑便、嘔血等癥狀；生命體征平穩(wěn)者；經醫(yī)院倫理委員會批準，且患者自愿簽署知情同意書。排除白血病、貧血、內鏡或相關藥物使用禁忌、心肝腎功能障礙、精神異常或認知障礙者。男性52例，女性32例；年齡41～70歲，平均年齡(56.33±7.42)歲；病因十二指腸潰瘍26例，胃潰瘍26例，吻合口潰瘍12例，胃癌10例，其他10例；Forrest分級Ⅰa級12例，Ⅰb級36例，Ⅱa級10例，Ⅱb級26例。并根據其止血治療方法的不同分為對照組(內鏡下藥物治療)與研究組(內鏡下鈦夾聯合藥物治療)，每組各42例，且兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對本組42例非靜脈曲張性上消化道出血患者，在內鏡下進行藥物治療，具體為：常規(guī)給予基礎檢查、輸液輸血、穩(wěn)定血壓、抗休克等對癥治療；術前禁食禁飲，待患者病情穩(wěn)定后，先用生理鹽水清洗胃內血凝塊，并充分暴露病灶出血點；在內鏡直視下，于病灶出血點周圍及裸露血管旁，給予1∶10 000腎上腺素生理鹽水局部多點注射，每個點注射1.0～2.0 mL，總注射量不超過10 mL，直至出血點停止出血，或出血點周圍黏膜腫脹變白為止；操作完成后，再用生理鹽水進行沖洗，觀察5 min，若無出血則結束手術，完成治療，反之則繼續(xù)予以相應的止血治療。

1.2.2 研究組 本組42例患者在上述基礎上，再聯合內鏡下鈦夾止血治療，具體為：先在內鏡下進行藥物治療，方法同上；再根據出血點情況選擇合適的鈦夾型號，并在內鏡直視下對準出血部位兩端，將鈦夾張開至最大，夾閉出血點；夾閉鈦夾的時候，盡量垂直地頂住出血部位及其周圍組織，完成后再用生理鹽水反復沖洗，并確認出血點出血是否停止；若出血不止者，則松開鈦夾再重復以上操作，直至完全夾閉出血點，并不再出血，觀察5 min，確認無出血后，退出胃鏡，完成手術操作。

1.3 判定指標

1.3.1 止血效果 顯效[4]：治療24 h內，患者黑便、嘔血等癥狀消失，胃管引流液變清，糞便檢查呈陰性，內鏡復查未見活動性出血；有效：治療72 h內，患者黑便、吐血等癥狀明顯減少或消失，胃管引流液變清，糞便檢查呈弱陽性；無效：治療超過72 h，患者相關癥狀仍無明顯改善，甚至病情加重，需行2次胃鏡治療或手術治療。總有效率＝(顯效＋有效)例數/總例數×100%。

1.3.2 機體應激反應 觀察兩組患者治療后的機體應激反應，主要通過測定兩組患者治療后12 h的血清應激反應指標及炎癥反應指標為評價標準[5-6]，即皮質醇(Cor)、生長激素(GH)、抗利尿激素(ADH)及C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞血因子-α(TNF-α)。

1.3.3 不良反應 統(tǒng)計兩組患者的不良反應發(fā)生情況，比如再出血、惡心嘔吐、腹脹腹痛、頭暈、心悸等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0進行分析，計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。計量資料用()表示，采用方差t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的止血效果比較 研究組止血效果總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表1)。

表1 兩組患者的止血效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療后機體應激反應和炎癥反應指標比較 治療后，對照組患者應激反應指標及炎癥反應指標均明顯高于研究組，差異有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01，表2)。

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生率比較 研究組患者再出血、惡心嘔吐、腹脹腹痛、頭暈心悸等不良反應總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表3)。

表2 兩組患者治療后機體應激反應和炎癥反應指標比較()

表2 兩組患者治療后機體應激反應和炎癥反應指標比較()

炎癥反應指標Cor/(mmol·L-1) CH/(μg·L-1) ADH/(mu·L-1) CRP/(g·L-1) IL-6/(ng·L-1) TNF-α/(μg·L-1)對照組 410.53±51.43 3.70±0.33 8.98±0.85 6.03±0.60 85.45±7.92 3.57±0.38研究組 282.53±45.24 1.88±0.14 4.74±0.33 2.15±0.20 35.24±3.81 1.80±0.19 t值 15.462 4.672 5.471 7.386 5.956 4.483 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01組別 應激反應指標

表3 兩組患者不良反應發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

近年來，隨著內鏡技術的不斷進步及臨床經驗的逐漸豐富，內鏡下止血技術在非靜脈曲張性上消化道出血中得到廣泛應用。其中，內鏡下注射藥物是臨床應用最多的止血方法，其具有操作簡單、價格低廉、療效好等特點，尤其適用于出血血管裸露的患者，但對于病灶出血點被血液掩蓋或藥物無法有效到達的情況[7]，其止血效果將大打折扣，且再出血率高。基于內鏡下單純藥物注射治療的局限性，對此有學者認為[8-9]，聯合內鏡下其他止血方法可有效提高止血效果。目前，內鏡下鈦夾止血法是治療消化道出血的最有效方法之一，通過內鏡直視發(fā)現出血病灶，再根據病灶大小選擇型號合適的鈦夾夾閉出血點，其止血機制與外科血管縫扎手術相同(是一種物理機械止血機制)，先通過藥物注射使其發(fā)生一種類似凝血酶作用的反應，再在內鏡直視下通過鈦夾(相對于外科血管鉗)準確地夾住出血灶，以促進出血部位血小板凝集，并同時分泌凝血因子，以形成相應的纖維蛋白單體，并通過交聯聚合生成難溶性纖維蛋白，從而有效的促進出血部位血栓形成，此外還能加快出血點上皮細胞的生長，從而加快傷口愈合。此法經大量研究證實[10-12]：一次性止血成功率達80%，兩次成功止血率可達90%以上。據此，本研究在內鏡直視下，采用鈦夾聯合藥物的方式對非靜脈曲張性上消化道出血患者進行止血治療，并從止血效果、機體應激反應、不良反應三方面對其治療效果進行評價，結果顯示：與對照組相比，研究組止血效果總有效率提高，不良反應發(fā)生率降低，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；且在機體應激反應方面，治療后研究組患者Cor、CH、ADH等應激反應指標，以及CRP、IL-6、TNF-α等炎癥反應指標，均明顯低于對照組，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這說明，研究組有效止血后，其患者的機體應激反應程度明顯降低，炎癥因子水平明顯下降，從而下調炎癥反應及拮抗炎癥介質，進而避免全身炎癥狀態(tài)進一步加重，以協(xié)調機體反應及預后情況。這與相關研究結果具有一致性[13-15]。由此可見，內鏡下鈦夾聯合藥物治療非靜脈曲張性上消化道出血，二者互為補充、各取所長、相互協(xié)同，具有止血效率快、臨床效果好、機體應激炎癥反應輕、再出血率低、不良反應少等優(yōu)點，是治療非靜脈曲張性上消化道出血行之有效的方案，值得臨床推廣。

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